修元健康网孟教授在治疗便秘时，常于辨证论治的同时注重疏理肺、脾、肝三脏之气机，本文就此经验略作探讨，以供同道赏析。
1.在肺宣开上痹
孟老认为肠腑之通降既赖脾胃之转输，亦赖肺气之肃降，上窍闭则下窍不通，肺失清肃则致肠腑闭塞不畅。孟老治之每用开宣上痹之法，选轻苦微辛之品，微辛以开气痹，微苦以降肺气，肺气得通，气机得畅，胃气因和，肠腑得通而便秘自除，即所谓“开天气以通地道”之法也。正如叶天士所云：“昔丹溪大、小肠气闭于下，每每开提肺窍。《内经》谓：肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。”孟老选药常从俞氏《通俗伤寒论》“里气抑郁，大便不爽或竟不通而痛，加春砂仁三分拌捣郁李净仁、松仁、桃仁、柏子仁、蒌皮、酒捣薤白等辛滑以流利气机，气机一通大便自解”之意，或用郁金、紫菀、杷叶、杏仁、桑白皮等取《温病条辨》上焦宣痹汤之意，以宣通上焦肺气，脏腑同治，表里相应。尤以紫菀为常用，紫菀辛散苦降，温和柔润，既可宣开肺痹，又可润肠，治疗便秘兼有肺气闭塞者尤良。若兼有气机不畅者，则用瓜蒌、薤白等，既可调畅上焦胸膈气机，又有润肠之功。
病例：赵某，女，52岁。形体瘦削，便秘多年，常干结如羊屎，伴腹胀，脘中微有不适，口微干，舌偏红，苔少。为素体阴液不足，气机郁滞所致。治宜理气解郁，兼以润肠通便。
处方：全瓜蒌12g，薤白6g，川朴4g，枳壳10g，青皮6g，白术10g，制军5g，桃仁12g，肉苁蓉10g，当归12g，火麻仁15g，首乌15g，柏子仁15g。7剂。因患者病已多年，病难速已，嘱同时常规服用果导片。
7日后复诊，患者诉胃中渐适，惟大便仍不畅，口干欲饮，舌暗，苔白而燥。细询缘由，果导片未曾服用。效不更方，仍予前方加减。
全瓜蒌15g，玄明粉4g，薤白6g，柴胡6g，枳壳12g，青皮6g，火麻仁15g，桃仁12g，肉苁蓉10g，制军6g，川朴5g，白术10g。7剂。
大便能自行解，遂嘱停用果导片，以本方加减化裁调理近一月，大便已能自解，多年痼疾得以痊愈。
按：本案患者便秘多年，便结腹胀，乃气机郁滞不畅所致。大便常干结如羊屎，且形体瘦削，口于，舌红少苔，显属素体阴液不足之象。盂老匠心独运，选全瓜蒌、薤白二药，既可宣通上焦气机，取脏腑同治之义，又可润肠通下：川朴、枳壳、青皮调畅胃肠气机；选质润之桃仁、肉苁蓉、当归、火麻仁、首乌、柏子仁润肠通便，又有滋阴之效；制军以助通导之功。诸药合用，肺气得宣，胃肠气机得畅，肠道津液得复，则多年顽疾终得以痊愈。
2.在脾以补为通
因久病或年老体弱，中气虚弱而致便秘者，下之当慎。如《温热经纬》所云：“热病后，三十日不大便，无所苦者，下之百日死。”同样，对中虚便秘者妄用攻下，益损脏气，虚虚实实，焉得不毙！故孟老对因年老体弱或中气虚弱，推动乏力所致之便秘者，强调不得强行攻下，而需以调补中焦为主，兼以疏通气机，以恢复脾胃升降之机，脾胃气机得复，便秘自愈。孟老习用参、术等健脾益气，砂蔻仁、木香等以温中行气。
病例：郑某，女，29岁。1999年12月29日初诊。便秘多年，伴畏寒，手足冷，舌淡少津，脉细弱。证属阳虚不运，法当温运，用黄芪建中法。
太子参15g，黄芪15g，桂枝6g，赤白芍各10g，甘草4g，枳壳10g，白术12g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归10g，肉苁蓉15g，首乌15g，陈皮6g，紫菀10g，姜枣为引。7剂。
二诊时患者自诉不服果导等药，大便已能自解。原法续进。
黄芪15g，白术12g，柴胡6g，枳实、枳壳各6g，赤白芍各10g，甘草4g，肉苁蓉15g，柏子仁15g，火麻仁15g，桃仁10g，川朴花4g，山萸肉15g。7剂。后以本法调治月余，多年痼疾得以痊愈。
按：本例患者便秘多年，伴畏寒肢冷等症，乃中阳虚衰，阴寒内生，留于肠胃，阴寒固结，阳虚不运，致肠腑传导失司而成，故以温阳通便，调理中焦为法。一诊方以黄芪建中汤加减化裁，参、芪、术、桂温中散寒以助健运；陈皮、枳壳理气宽中；患者中阳虚寒，气血生化乏源，有阴津不足之象，选用二仁、当归、苁蓉、首乌、山萸肉等品，既有润肠通便之功，复有滋阴之效；紫苑既可宣畅肺气，又有润肠之功，诸药共奏温阳润肠通便之功。二诊时大便已渐畅，仍以温阳健运为法，为加强理气行滞之功，合四逆散加减，气血流畅而大便自调。
3.在肝流畅气机
孟老认为便秘一症，病虽在胃肠，固以疏理调畅肠腑气机为主，但亦不可忽视肝之条达作用。脾胃功能之调畅，多赖于肝之疏通。《内经》有云：“土得木则达”，即有此意。肝气郁滞，则横逆侵犯中焦，三焦气机不利，肠腑不得宣畅而致便秘。如唐容川所云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”。故治疗时虽宜宣通肠腑气机，但亦须注重调畅肝胆气机。孟老法从《内经》“治病必求其本”之旨，习用四逆散加减，以疏肝理气，肝气得疏，气机得畅，肠腑得以畅通，不治便秘而便秘自愈。
病例：阎某，女，57岁。便秘多年，常数日不大便而无所苦，伴口于微苦，舌淡红，苔千黄，脉弦细。证属肝郁兼有阴液不足，以疏肝解郁，增液润肠为法。
处方：柴胡6g，枳壳8g，首乌15g，当归10g，生桃仁15g，玄参15g，火麻仁15g，郁李仁12g，麦冬10g，全瓜蒌15g，砂仁（后下）2g，芦根15g，肥玉竹10g，知母10g。7剂。
二诊时便结稍畅，仍觉口干，苔黄腻。原方加减：柴胡6g，枳壳8g，火麻仁15g，郁李仁12g，生桃仁12g，全瓜蒌15g，首乌15g，当归12g，玄参15g，生地15g，麦冬10g，砂仁（后下）2g，芦根15g，肥玉竹10g，知母10g。7剂。复诊时大便已能自解，后以本方化裁调治月余痊愈。
按：本例患者便秘常数日无所苦，口干微苦，证属肝郁兼有阴液不足，故以柴胡、枳实疏肝理气行滞，取质润多脂之麻仁、郁李仁、桃仁润肠通便，玄参、麦冬、芦根、玉竹、知母增液润肠，妙在砂仁一味，既可调畅中焦气机，又取阳生阴长之义。诚如景岳所云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”孟老治疗阴液不足，愈滋愈燥，愈滋愈干，屡进滋阴药不效者，常于滋阴方中加少许砂仁以振气机，取气能化液之义，以建奇功，此即“鼓风扬帆”之意。药物配伍得当，从而使津液得复，肠道得润，传导功能自如，便秘自愈。
(本文摘自《中医百年百位临床家·孟澍江》，中国中医药出版社)