图文详解 ｜ 桡骨前侧入路_桡骨前侧入路的手术技巧和注意事项

桡骨前侧入路是一种常用的手术方法，它可以安全地暴露桡骨的整个长度，适用于多种桡骨的病变。但是，这种入路也有一些风险，尤其是在桡骨近端1/3处，可能会损伤骨间后神经。因此，手术时要采取一些措施，保护神经和血管，避免并发症的发生。本文将介绍桡骨前侧入路的步骤和要点，以供参考。
桡骨前侧入路的适应症包括：
1. 桡骨骨折的切开复位和内固定。
2. 桡骨骨不连的植骨和固定。
3. 桡骨截骨术。
4. 桡骨骨肿瘤的活检和治疗。
5. 桡骨慢性骨髓炎的死骨清除。
6. 桡骨粗隆的前侧显露。
手术入路的选择和长度，根据手术需要而定。本文将介绍一种可以显露桡骨全长的入路。
患者体位：患者仰卧，患肢放在上肢手术台上。上臂上气性止血带，充气前不要完全驱血，保留一些静脉血在前臂内，有利于血管的识别。最后将前臂旋后（图4-1）。
图4-1 桡骨前侧入路的患者体位。
体表标志和切口：
体表标志：肱二头肌腱，它是一条长而紧张的腱，位于肘部前方的肱桡肌内侧。肱桡肌，它是一块肥厚的肌肉，与桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌共同起源于肱骨外上髁。这三块肌肉构成一个“三合一活动块”，向下沿着旋后的前臂外侧走行。桡骨茎突，它是桡骨外侧的最远端，当手处于解剖（旋后）位时，可以触及到。
切口：从肱二头肌腱的外侧开始，沿着肘部前方的皮肤皱襞，向下延伸至桡骨茎突，作一条直线切口，切口的长度视手术需要而定（图4-2）。
图4-2 前臂前侧的直线切口，从肱二头肌腱外侧的皮肤皱襞向下至桡骨茎突。
神经间平面：在前臂前侧，有两个神经间平面，分别是远端和近端的神经间平面。远端的神经间平面位于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间，前者由桡神经支配，后者由正中神经支配（图4-3）。近端的神经间平面位于肱桡肌和旋前圆肌之间，前者由桡神经支配，后者由正中神经支配。
图4-3 神经间平面。这个平面位于肱桡肌（桡神经）和桡侧腕屈肌（正中神经）之间。
浅层显露：沿着皮肤切口，切开前臂的深筋膜，找到肱桡肌的内侧缘，沿着它向下走，进入远端的神经间平面。在近端，这个平面位于旋前圆肌和肱桡肌之间（图4-4）。注意，肱桡肌的内侧缘在前臂下方可以延伸很远，在肘部，它几乎占了前臂宽度的一半。
图4-4 切开深筋膜，显露肱桡肌和桡侧腕屈肌之间的神经间平面。
沿着神经间平面，向远端和近端分离，找到位于肱桡肌深面的桡神经浅支，它是一条感觉神经，与肱桡肌一起向外侧牵开。在肘关节稍下方，肱桡肌收到桡动脉的几个分支（桡返动脉），它们要被结扎并切断，才能将肱桡肌向外侧游离（图4-5）。注意，要用结扎的方法处理血管分支，不要用撕裂的方法，以免造成术后的血肿。
图4-5 桡动脉发出三个分支供应肱桡肌。必须结扎这些分支，才能向外侧游离肱桡肌。
在前臂中部，桡动脉位于肱桡肌的深面，靠近切口的内侧边缘。它有两条伴行静脉，如果止血带充气前不完全驱血，它们会很明显。通常要将桡动脉向内侧牵开，以便更好地显露深层的肌肉，特别是在入路的近端和远端（见图4-5）。桡神经浅支也在肱桡肌的深面，要注意保护它，避免损伤它，否则会导致手术部位的疼痛性神经瘤（见图4-5）。要将它和肱桡肌一起向外侧牵开。
深层显露：
近端1/3部：顺着肱二头肌腱，找到它在桡骨粗隆上的附着点，在它的外侧有一个小的滑囊，切开它，就可以看到桡骨的近端部分。桡动脉在这里位于肱二头肌腱的内侧，比较表浅，所以要在它的外侧进入（图4-6）。