修元健康网痉病是《金匮要略》开宗明义的第一病，在所载的十三条经文中，计有三个方证。现有的几种《金匮》教学讲义，在《金匮》痉病的病机特点、三个方证的临床特征以及与后世温病学中动风痉厥的关系等几个问题的认识上，个人认为仍似欠确当。下面谈几点不成熟的看法，不妥之处，敬请同道们批评指正。
一、动风是痉的病机特点
《金匮》的痉病，是外感病过程中四肢筋脉拘急抽搐的证候。
«金匮•痉湿暍病脉证治》第七条云：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热， 面赤目赤，独头动摇，卒口噤、背反张者，痉病也”。该条是痉病篇的中心条文。
尤在泾深明仲景之旨，他说：“痉病不离乎表，故身热恶寒；痉为风强病，而筋脉受之，故口噤、头项强、背反张、脉强直。经云：诸暴强直，皆属于风也。头热足寒、面目赤、头动摇者，风为阳邪，其气上行而又主动也”。在这里，尤氏明确地指出了《金匮》的痉出现在外感病之中，但却不同于单纯的外感病，其特点在于有一系列的动风证候。《内经》云：“诸暴强直，皆属于风”，是对来势急暴、变化迅速、抽搐拘挛、强直不柔等一系列证状属性的概括。因为风者善行而数变，所以《内经》常以风的特性来类比这些证状的属性。人们习惯把外感痉称为“抽风”，就是这个道理。
张子和把抽风的病机与肝木联系起来， 更有助于我们对《金匮》痉的证候特点的认识。他说：“夫风之为状，善行而数变……掉摇眩运，非风木之象乎？纡曲劲直，非风木之象乎？手足掣颤，斜目喎口，筋急挛搐，瘈疭惊痛，发作无时，角弓反张……兹又非风木之象乎？故善行而数变者，皆是厥阴肝木之用也”。
由此看来，第七条经文中所说的身热足寒、恶寒、时头热、面赤目赤，是外邪不解，邪从热化，阳热之气上壅所致；颈项强急、独头动摇、卒口噤、背反张，是邪热化燥，伤筋动风之象。再结合《内经》“风气通于肝”，“肝主筋”，“诸风掉眩，皆属于肝”的论述，我们可以认为，《金匮》痉病的病机特点是：邪热化燥伤筋，引动肝风。
或问，这样讲不是与内伤病的肝风内动混为一谈了吗？外感和内伤病中都有肝风，这是因为：人体的生命活动，是五脏六腑正常生理功能的反映；人体的疾病，也是五脏六腑功能失常的结果；不论外感、内伤引起的疾病，都表现为五脏六腑的病理变化。外感病的形成，是内因和外因相互作用所致， 作为内因来说，五脏六腑的强弱虚实必然要反映在外感病的过程之中。所以外感痉与内伤病中的动风，其病变皆涉及到肝，这是理所当然的。以“邪犯经脉”来解释《金匮》痉病的病机，避而不提肝木，是对痉病病机认识上的偏见。但是，外感与内伤病中的肝风又截然不同。从发病原因来看，前者是邪热壅阻气机或耗伤阴津，病从燥化，使肝失涵养所诱发；后者是五志过极，肝阳偏亢，气升、火升、痰热上冲而发病。从病程演变来看，前者在发病之先均有一个外感病的过程；后者则不发生在外感病之中。因此两者是不难鉴别的，也不会混淆的。
或者说，瓜蒌桂枝汤证中未提到口噤、背反，葛根汤证中只云“欲作刚痉”，所以此二者未必有抽风之证。这也是不对的。从条文的编排来说，仲景既然把痉从论述外感的《伤寒论》中分离出来单独立篇，就是因为这些证候不同于一般的外感病。尤在泾认为：凡言痉者，“必兼有颈项强急，头热足寒，目赤头摇，口噤背反张等证，仲景不言者，以痉字该之也。”这个见解是妥当的。若无抽风之证，则刚、柔二痉岂不与伤寒太阳病无异了吗？从证状的内在关系来说，痉是外感过程中一种阵发性病变。当发痉时则见口噤、背反、四肢抽搐；不发作时则见身热足寒、颈项强急、面赤目赤，周身拘急等。这些证状虽有差异，其病理机制并无区别。葛根汤证中虽云“欲作刚痉”，然“驯至面赤头摇，项背强直，所不待言”。就是说，按照葛根汤证的病理机制，刚痉 “欲作”和“已作”是没有本质区别的。瓜蒌桂枝汤证虽未明言口噤、背反，也不能因辞害义。诚如徐忠可谓：“身体强，即背反张之互词；几几然即颈项强之形状”。因此葛根汤证和瓜蒌桂枝汤证都应有抽风证状。
二、联系《伤寒论》才能全面认识 《金匮》痉病
《伤寒论》云：“伤寒所致太阳病， 痉、湿、暍三种，宜应别论；以为与伤寒相似，故此见之”。所谓“宜应别论”，其 一，痉病来势急、病情重、变化速；其二， 在外感病不同阶段，皆可发痉。这两个特点，仲景似乎认为依六经传变的层次不便加以分经归类，故在突出抽风一证的前提下， 列入《金匮》之中，作为专病论述。所谓 “与伤寒相似”，是因为《金匮》痉病属于外感病中的动风证候，其直接诱发原因是外感热病，故应与伤寒六经病一起讨论。仲景虽有明训在先，然而长期以来，人们却习惯于就《金匮》而论《金匮》痉病，不去联系《伤寒论》一起进行讨论。我们试将痉病的三个方证与《伤寒论》有关内容进行了对应分析，进一步加深了对《金匮》痉病的认识。
1. 太阳刚痉的主证和病机
《伤寒论》论述葛根汤证的条文有二：“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”（31条）。“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之（32条）。
31条的“项背强几几”一证，与痉病“颈项强急”皆为经脉不利，筋失津液濡养之故，但程度有别。此证较轻，故仅见项背几几而强；痉则较重，故见颈项强而急。由此看出，外感初起证见颈项几几而强，即为发痉之兆。若早用葛根汤服之，使外感速愈，则可防痉于未然。
再看32条。太阳病为营卫受邪，故恶寒发热；阳明病乃邪已传里，故不恶寒、反恶热。所以“太阳与阳明合病”一语，即“邪束于表、里热已盛”之互词。由此可知，葛根汤证中的“发热”，较单纯太阳病的发热为高。据此推论：发高热是太阳刚痉的突出证状之一。
其实，这一点《金匮》早已言明。“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”一条中的“反”字，是全条中的眼目。既云病在太阳，理当恶寒，因此“反”字，反主为宾，则突出强调了与恶寒并见的发热较一般太阳病为高。刚痉的发热，与阳明之热相类，似不当再见恶寒，用一“反”字，示人留意，则强调了此时太阳表证尚未尽除。可见本条中这一“反”字，实已暗合《伤寒论》“太阳与阳明合病”之意，恰当地揭示了太阳刚痉邪束于表，里热已盛的病机特点。
2. 太阳柔痉的病机特点
《伤寒论》第14条所载桂枝加葛根汤证，与瓜蒌桂枝汤证相似，其证为“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者。但两个方证相比，其区别有四：桂枝加葛根汤证伤津较轻，故项背强几几；瓜蒌桂枝汤证伤津较重，故身体强，几几然，并阵发性抽风。前者以外感风邪为主，“脉必浮数”；后者以伤津为主，故脉见沉迟。前者主以风邪在表，证见恶风；后者津伤兼见表证，故病 虽在表而不甚恶风。前者于桂枝汤中加葛根以升津散风；后者于桂枝汤中加瓜蒌根以甘寒生津。显而易见，柔痉的病机特点是素体阴津耗伤比较突出。也就是说，在邪热与伤阴这一邪正消长的矛盾关系中，阴伤是本证的主要方面。因此稍有邪热诱发，则极易动风而痉。另外，桂枝加葛根汤在《伤寒论》中并未用于“太阳与阳明合病”。由此推知，瓜蒌桂枝汤证中的发热必不太甚。这也是与刚痉的主要鉴别所在。
3. 大承气汤所治之痉的证状及证候类型
《伤寒论》和《金匮》论述大承气汤证的条文共30条，对大承气汤的应用可概括为通腑泄热、泄热救阴、通下宿食三个方面。
(1) 神昏谵语一证多在阳明篇中论述,热厥证编入厥阴篇中，痉病编入《金匮》。
仲景在原文中，虽然论痉时没有提到厥与神昏，论神昏时没有提到痉与厥，但三者皆以大承气治疗，故不能无关。因此，病至邪热亢盛阶段，痉、厥、神昏是相兼出现的三种证状。《金匮》痉病的大承气汤证中必有厥与神昏二证。《温病条辨》中焦篇第6 条：“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通 体皆厥……但神昏……”，第23条：“斑疹，用升提则衄，或厥、或咳呛、或昏痉……”。两条中神昏、痉、厥并提，足见上述看法是正确的。
(2) 仲景既用大承气汤通腑以泄热， 又用大承气汤急下泄热以救将竭之阴。为何区区一方，竟然功兼两长，这使人联想到“泄热”和“救阴”究竟是针对那些证候而设的呢？
在伤寒六经病中，三阳病为正盛邪实的阶段。当邪热壅盛，腑实内结的阳明里实证出现时，用大承气汤通腑泄热，诚可谓千古不易之法。前人谓，“阳明为三阴之外蔽”。病在阳明不解，进而伤及人体的阴精或阳气，病则转为三阴的热化证或寒证。钱天来在阳明病三急下证后注云：“然目中不了了，是邪热伏于里而耗竭其津液也。经云：五脏六腑之精，皆上注于目。热邪内灼，津液枯燥，则精神不得上注于目”。张璐玉认为，少阴三急下证“皆刻不容缓之 证，故当急救欲竭之肾水”。从钱、张二氏之说可以看出，用大承气汤急下所救之 “阴”，即人体生命活动的根本物质——精(肾水)。精血同源，精伤至甚，自然也包括伤血在内。又肾藏精、心生血、肝藏血。因此，仲景使用大承气汤急下救阴之证，无疑属于少阴、厥阴热化证了。
由此可见，在《伤寒论》中，使用大承气汤一方的范围，包括阳明病及其以后各阶段的急性热证。也就是说，既用大承气汤治疗阳明里实热证，又用大承气汤治疗热迫精血的少阴、厥阴热化证。
据此可以作出这样的结论：《金匮》中大承气汤所治的痉病，既包括阳明实热之痉，也包括热迫精血的少阴、厥阴之痉。不能认为《金匮》只讨论了太阳、阳明之痉， 而未涉及少阴、厥阴之痉。
三、《金匮》痉病与温病的动风痉厥是一脉相承的
从清代温病学派形成以来，医家普遍认为《金匮》的痉病与温病的动风痉厥不同。这种观点是值得商榷的。
1. 从证状表现上看。
《金匮》痉病主要包括两类证候：一是外感热证，一是抽风证。温病的痉厥也是这样。但长期以来，医家多以为前者是风寒之邪所致，后者是温热之邪所致，所以两者截然不同。
在如何看待病因和证候的关系问题上，认为证候是疾病在一定阶段上内、外因相互作用的结果，随着临床证候的不断演变，邪正消长关系的不断转化，临床中对于病因的认识也不是固定不变的。既然《金匮》痉病与温病痉厥的证候基本一致.这就足以说明两者在本质上是相同的。
2. 从邪正消长的关系上看。
邪热盛则阴易伤，阴伤则邪热更盛。《金匮》痉病中论述这一辩证关系的条文很多。如：“太阳病，发汗太多，因致痉”，“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急”，”疮家虽身疼痛，不可发汗，汗岀则痉”，“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治”,“痉病有灸疮，难治”。不难看出，《金匮》对痉的发病机制的讨论，始终围绕着邪热与伤阴这一对互为因果的邪正消长关系。然而， 温热病的全过程，就是邪热与伤阴的消长变化过程，它与《金匮》痉病中所揭示的邪正消长关系是相同的。
3. 从治疗原则上看。
仲景治疗太阳表邪未解，阳明里热已盛的刚痉，在辛温解表的基础上加了清解阳明经热的葛根；治疗表证初起而又阴津亏损的太阳柔痉，则在桂枝汤 的基础上加了甘寒生津的瓜篓根。从这两张方子的组成，说明仲景不仅把刚、柔二痉与单纯的太阳病作了明显的区别，而且在治疗上也体现出其特殊性，即着眼于解热和益阴。仲景在麻桂剂基础上加石膏而成的大青龙汤、麻杏石甘汤，已被公认为辛凉解表之剂。但是，把在麻桂基础上加入葛根或瓜蒌根而成的葛根汤和瓜蒌桂枝汤，仍视为纯辛温之剂，则似欠妥当。至于这两张方子在选药上是否合拍，暂且另作别论，若与温病中辛凉解表的治疗原则相比，其立法的指导思想颇为近似。
仲景用承气汤通腑泄热以治痉厥，也被用于温病的阳明痉厥神昏的治疗。个人认为，这与温病学中“到气方可清气”的治疗原则完全一致。
治疗热迫精血的痉厥，仲景以承气汤泄热救阴，目的在于通过清泄邪热以制止精血的耗伤。这与温病学中“入营犹可透热转气”的治疗原则也十分相似。
4 .从方药运用来看。
温病邪在卫分的抽风，医家主以辛凉清解之剂。《温病条辨》说：“轻者用辛凉轻剂，重者用辛凉重剂。如银翘散、白虎汤之类……风温咳嗽致痉者，用桑菊饮、银翘散”。与仲景的葛根汤和瓜蒌桂枝汤相比，不论其组方法度或药物的选择，都明显高出一筹。
治疗邪热壅盛和热迫精血的动风发痉， 温病学家不仅分证详细、明确，而且治疗方法尤其丰富、切当。比如：“阳明无形热盛引动肝风的，可用白虎汤加羚羊角、钩藤， 一以清泄胃热，一以凉肝熄风;如属阳明腑实而引动肝风的，须用调胃承气汤加羚羊角、钩藤,一以攻下腑实，一以凉肝熄风” 。
若属肝经热盛动风，证见身热壮盛、头晕胀闷、手足躁扰、狂乱昏痉者，宜俞根初羚角钩藤汤。以奏“凉肝熄风、增液舒筋”之效。
若邪热伤阴，逼迫营血，引动肝风者， 可用清营汤或清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角以清热凉营、平熄肝风。
若热迫血分，蒙闭心包，又动肝风，证见痉厥不止，神识深度昏迷者，则急以“三宝”清心开窍，熄风解痉。
若温病后期，肝肾阴血大伤，水不涵木，阴虚风动而痉厥者，宜咸寒滋阴，潜镇风阳。用三甲复脉汤，大、小定风珠等。
由此可见，对邪热壅盛、热迫精血发痉的治疗，后世温病学家机圆法活，选药切当，有着丰富的治疗经验；仲景则方法简单，用药贫乏，统统以大承气汤一方孤注一掷。我们现在在临床治疗痉病时，之所以直接应用仲景治痉三方甚少，其原因就在于此。
综上所述，对外感痉病的辨证和治疗， 《金匮》奠定了理论基础，确立了治疗大法，作出了治疗示范；温病学发展了《金 匮》的理论，尤其突出的是，全面充实了痉病的具体治疗方法。二者之间是源和流的关系，其学术思想是一脉相承的。不能因为仲景治疗方药上的局限性而割裂了与后世温病学在理论指导上的一致性。把二者截然分开，认为《金匮》痉病“是外感风寒所致者，与温病热盛或津伤引起的痊厥有所不同”的看法，是没有道理的。
作者：李致重