修元健康网心力衰竭
心力衰竭(heart failure,HF)简称心衰，是各种原因造成的心脏收缩和/或舒张功能障碍，是一种复杂的全身临床综合征，是各种心血管疾病的最终归属。心力衰竭在发达国家人群中有很高的发病率和致死率，严重威胁着中老年人的生命健康。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管疾病的20%，但病死率却占40%，提示预后不良。心衰在临床呈现出患病率高、致残率高、病死率高的特点，临床诊治难度高、差异性大，其中水肿是主要并发症。
心衰水肿是由多种病理因素相互作用的结果，是一个进行性发生发展的临床心血管综合征，心衰水肿没有单一的原因，其机制的研究目前主要集中在交感神经系统、RAAS系统、内源性激素、炎症细胞因子等导致的心脏重构。单一途径的干预，可能对心衰水肿产生影响，但是很难实现全面控制。引起心力衰竭的因素很多，高血压是其中最主要的危险因素，高血压导致心脏重构可造成左室肥厚，也是心衰的主要病因，常合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。在ACC/AHA最新指南中，心衰常共患疾病的管理问题并没有得到系统的解决，尤其心衰水肿患者和综合管理需高度关注。
一 经典回顾
心力衰竭，根据临床证候及发病特点，属于中医学“喘证”“痰饮”“水肿”“心胀”“心痹”“心水”等范畴。心衰的相关症状、病名最早见于《黄帝内经》，其中有很多论述与心衰的临床表现相似，《灵枢·胀论》云：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”《素问·痹论》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·至真要大论》云：“太阳之胜……寒厥入胃，则内生心痛。”《素问·水热穴论》云：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”《黄帝内经》虽未提及心衰病名，但“心胀”“心痹”表现当归属于心衰病范畴。华佗《中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》：“心有水气则痹，气滞身肿，不得卧，烦而躁，其阴肿也。”张仲景在此基础上进一步提出“心水”“支饮”病名，《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮……水停心下，甚者则悸，微者短气。”又《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“热止相搏，名曰伏。沉伏相搏名曰水，沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”为“心衰”的提出奠定了基础。西晋·王叔和《脉经·脾胃部》曰：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”正式提出“心衰”一词，但此处仅指“脉象”而言。至东晋·陈延之《小品方·治虚满水肿诸方》：“先从脚肿，名曰清水，其根在心。”隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》又提出“心咳”病名，并作了如下描述：“心咳，咳而唾血，引手少阴是也。”且在《诸病源候论·心病候》载：“心气不足则胸腹大，胁下与腰背相引痛，惊悸恍惚……是为心气之虚也。”强调心水以心气虚为本，水饮内停为标。唐·孙思邈《备急千金要方》继承了《金匮要略·水气病脉证并治》中“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”及“心衰则伏”等理论。至宋代，《圣济总录·心脏门》云：“心衰则健忘，心热则多汗。”元·朱丹溪《丹溪心法·惊悸怔忡》云“心虚而停水，则胸中渗漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸。惊者，与之豁痰定惊之剂，悸者，与之逐水消饮之剂”，并提出了以逐水消饮法治疗心衰。明·吴崑在《医方考绳愆》总结到：“气盛即物壮，气弱即物衰，气正即物和。”此外，明·龚廷贤《寿世保元·饮食·嗜酒丧身》云：“酒性大热有毒，大能助火，一饮下咽，肺先受之……酒性喜升，气必随之，痰郁于上，溺涩于下，肺受贼邪，不生肾水，水不能制心火，诸病生焉……或心脾痛。”强调嗜酒成性亦可致心衰。至清·程文囿《医述·卷一》引《医参》曰：“心主脉，爪甲色不华，则心衰矣。”王清任、唐容川等大力倡导“瘀血”理论，认为“血管无气，必停留而瘀”“血积既久，亦能化为痰水，水即气也”“瘀血化水，亦发水肿”，对心衰病机认识进行了补充和完善。由此，历代医家对“心衰”一病的定义、症状及病机形成了较为完备的描述，且很多症状在西医学中的心衰病中也会表现出来。
二 病因病机
本病的形成主要由外邪乘袭、情志不畅、劳倦内伤及久病耗损等原因导致气血阴阳虚衰、脏腑功能失调，使心失所养，心血不运，血脉瘀阻而致。
（一）病因
1 感受外邪
心气内虚，复感六淫、疫毒之邪，乘虚内犯于心，如清·叶天士《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹证日久，可内舍于心。心衰病常因外感诱发或加重，心气虚无以祛邪外出，日久则心体受损，心气愈虚不复，加之外邪首犯肺卫，肺主治节功能失司，则进一步加重心血瘀阻，而致脏腑失养，水津外泄。
2 饮食失节
脾胃之脉络于心，诸血皆属于心。心气之源受之于脾，脾为统血之脏。然食气入胃，浊气归心，因此，久患脾胃之疾，或思虑伤脾，饮食不节损伤脾胃，致使中气虚衰。虚则中焦气机升降无力，引起水谷精微所化气血不能上荣于心，则心体失养，元气不能上充于心，则心气虚，心无开阖之力；血瘀在心，脉道不利而成心衰，此即《慎斋遗书》所云“胃中阳气，贯于五脏之内，假令胃中阳气不到于肺，即是肺之脾胃虚也。余可类推……如心之脾胃虚，则胃气不到于心，心则无成，亦不奉生”之意。
3 七情所伤
心为助血行运之官，肝为疏利藏血之脏，同时又可调气行血。即王肯堂《证治准绳·幼科》中所说“肝气通则心气和”。由此可知，久患肝脏之疾，或暴怒伤肝，会致使肝失疏泄之机、气失条达之性，肝体刚而不柔，藏血不能疏泄于外，气血凝于血脉之中，则肝之络脉不能受血于肝，引起“肝气滞则心气乏”。乏则心气脱，无力推动血运，血瘀于心，而生心衰之候。
4 劳倦内伤
劳力过度伤脾或房劳伤肾，气血生化乏源，心体失养，而致心气内虚。劳倦内伤是心衰加重的关键诱因，《素问·举痛论》云：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”已虚之体，骤然气耗，则虚者愈虚，运血无力，血脉瘀滞，水津外泄。
5 久病耗伤
心衰乃久患心系疾病渐积而成，疾病反复迁延必损及心之功能，或血脉瘀阻，心体失荣；或外邪留伏，中伤心体；或劳倦内伤，心气耗散，诸内外因均可致心之体用俱损，阳气亏虚，进而加重心血瘀阻、脏腑失养、水液内聚。《温疫论补注·原病》说：“正气受伤，邪气始张。”
（二）病机
心衰病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏。心衰的根本病机为心气不足、心阳亏虚。心主血脉，肺主治节，共同协调气血运行。心虚推动无力，肺主治节功能失司，则血行瘀滞，水津外渗；肝之疏泄失职，气血逆乱，则心脉痹阻；脾失健运，化生乏源，心气内虚，心体失养，痰饮内聚；肾气亏虚，不能上资于心，则心体失荣，君火失用，进一步加重“虚、瘀、水”的恶性演变。临床表现多为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚有气虚、气阴两虚及阳虚；标实主要为血瘀、痰浊、水饮。
1 升降失序，水凌于心
脾胃气机升降失调是心衰发生的关键因素之一，是心衰的重要病理基础。五脏六腑之安和，重在脾胃。脾胃者，气机升降之枢轴，对脏腑功能的调节尤为重要。叶天士说：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃居中，气机升降，通彻上下，斡旋阴阳，升清降浊。《医碥》曰：“肝主升，肺主降……心主动，肾主静……静藏不致于枯寂，动泄不致于耗散，升而不致于浮越，降而不致于沉陷，则属之脾，中和之德之所主也。”脾主升，则肝肾亦升，胃主降，则心肺亦降。脾胃调燮气机升降，在气血生化过程中起着重要作用，为中焦气机升降之枢。心居上焦，君火宜降，肾居下焦，元阳宜升，全赖于胃主降、脾主升的功能，使脏腑通降有序，升发有时，水火既济，上下相宜，气血和调，心气调衡，心脏搏动有力，血液循环正常。
脾胃气机升降失常，脏腑生化乏源，则六腑清阳之气、五脏精华之血均不能敷布，致使脏腑气血生化逆乱，阴阳失衡，百病皆生。脾气不升，胃失和降，中轴不运，使气机失调，脏腑失和，心气失充，心阳不足，运血无力，脉道不通，瘀阻脉络，水液内停，发为心衰。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿；阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭，病从脾胃生者二也。”不难看出，气机升降失调是心衰发生的病机关键。
2 脾失健运，损伤心气
《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”脾胃之脉络于心，诸血皆属于心。心气之源受之于脾，脾为统血之脏。然食气入胃，浊气归心，因此，久患脾胃之疾，或思虑伤脾，饮食不节伤胃损脾，致使中气虚衰。虚则气血输运无力，引起水谷精微不能上荣于心，则心体失养；元气亦不能上充于心，则心气虚，心无开阖之力；血瘀在心，脉道不利而成心衰。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中。”心之于脾胃，经络相贯，气血互济，相互协调。脾胃居中，五行属土，土分坤艮。脾胃健旺，心气充沛。气为血之使，血为气之守。气以生血运血，血以养气载气，气无血则不生，血无气则不长，经络之道畅通，气血充盈不虚，心脉之气充沛，共同调节以维持机体气血、阴阳平衡。
心脉气血的充盈影响着“心排血量”的功能，脾胃功能受损，中气生成乏源，经脉通道受阻，心气不足，运血无力，心脉失养，心排血量不足，影响心脏的正性肌力作用，使外周血管扩张功能及心室舒张期顺应性减低，回心血流减少，静脉血液瘀滞，毛细血管压增高，水液外渗，导致心衰并发水肿。心脾阴阳五行之转运与机体新陈代谢的合成和分解密切相关，“阳化气，阴成形”是机体新陈代谢的具体形式，可出现于心衰水肿的不同阶段，通过五行之间的生克制化，相互影响，相互制约，共同参与心衰水肿的发展演变。心衰时心火受戕，脾土不温，燥不胜湿，中土湿蕴，水饮四伏；脾胃失调，中轴不转，运化失司，水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿；心脾阴阳失衡，生克失序，导致心衰水肿发生。气血乏源，经脉受阻，心气失充是造成心脏功能失调的根本。心衰施治以调理脾胃功能为本，经络贯通为要，气血调和为先。
综上，心衰的病机在气，在血，升降失调，血不循道，湿浊难化，致湿瘀停滞，心脉痹阻。在湿，在火：中土失运，痰瘀内生，阻滞气血之道，气不行血，心失所养。在虚，在实：中土受戕，气血受累，上不养心，下不滋肾；脾失健运，湿邪内生，致使心火受戕，脾土不温，燥不胜湿，上凌于心。
三 名医经验
（一）邓铁涛——脾肾亏虚为本，痰瘀互结为标
根据五脏相关、痰瘀相关的学术理论，邓铁涛认为，治脾胃可以安四脏，调四脏可以治一脏。故此，治疗心衰当标本兼治，以益气化浊行瘀为法。
《慎斋遗书》曰：“人生之来，其原在肾，人病之来，亦多在肾，肾者命之根也。”心衰病，其病位虽在心，但本虚之根，病机之本在于脾肾。《景岳全书》云：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”盖“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肾藏先天之精，寓元阴元阳，肾气为一身阴阳之根本，邓铁涛认为，心衰与肾甚为相关，并且贯彻疾病发展的始末，患者病至后期，其病情危重、急性发作者，可见咳粉红色泡沫痰，《傅青主男科》云：“凡人肾火，逆扶肝气而上冲，以致作喘，甚有吐红粉痰者，此又肾火炎，上以烧肺金，肺热不能克肝，而龙雷之火升腾矣。”故而对于心衰的论治，其重视肾阴、肾阳之不足。
此外，脾为后天之本，气血生化之源，《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生。”其对于心血管诸病，重视从脾虚导致痰瘀阻络论治，故而补益健脾是治疗心衰的重要治则。
邓铁涛在临证中，常以温胆汤灵活加减。根据广东地处岭南潮湿之地，易损脾胃正气的特点，其常在温胆汤中加用益气健脾之品。如：北黄芪、五爪龙、党参、怀山药等，且以枳壳易枳实，行气而不破气。橘红易陈皮，化痰而不伤阴。加用田七、丹参活血化瘀，配合方中二陈汤健脾燥湿、竹茹化痰泄浊，诸药合用共奏益气化浊行瘀之功。此方化裁，除治疗心衰之外，也可用于冠心病、肾病及眩晕等疑难杂病的治疗。
心衰从肾论治者，邓铁涛十分重视补肾阴、温肾阳，常选用枸杞子、山茱萸、生地黄、墨旱莲、女贞子等滋肾益阴，狗脊、杜仲、菟丝子、淫羊藿等温肾壮阳，其虚甚者，可酌加紫河车、鹿角胶、龟甲胶等血肉有情之品，但岭南地区气候湿热，当用附子等大辛大热之品，需佐以白芍、茯苓等制约之药，以免过于辛热，戕伤其正。
（二）颜德馨——血水互结，气湿同利
颜德馨认为心衰病病程缠绵，是本虚标实之证，其以心阳虚，心血瘀阻为病机关键，提出“有一分阳气，便有一分生机”“瘀血乃一身之大敌”“久病必有瘀，怪病必有虚，气为百病之长，血为百病之胎”的辨证观点，倡导调气活血之“衡法”治则，善用气血辨证进行治疗，或从气治，或从血治，或气血同治，随证而施。病初每以心气虚弱为主，导致血行迟缓，水液输化不利，血瘀、痰浊、水湿随之而生，久而久之，心阳虚衰，不能蒸腾水液，凌心射肺则喘息、胸满、心悸，水饮泛滥于肌肤而为水肿、尿少，并进一步损伤心阳，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。故心衰的基本病机为心阳虚衰，阳虚水泛，凌心射肺。其病位虽然主要在心，但与肺、脾、肾诸脏关系密切。颜德馨认为，津血同源，水能病血，血亦能病水，水肿可使水湿不利导致瘀血，瘀血亦可致水液停滞，导致水肿，此即《金匮要略》所谓“血不利则为水”。治疗上，其认为凡心衰初期宜投泽兰、益母草化血利水；中期则用生蒲黄、水蛭化瘀通络，以祛其壅塞而利隧道；后期阳虚阴凝，气血乖违，必取真武汤加苏木、红花、桃仁等温阳化瘀泄浊，方有可为。故颜德馨认为气血失调是诸多心血管病的基本病机，善用气血辨证进行治疗。而心衰病，总因阳虚水泛，瘀浊内阻所致，根据其基本病机，或从气治，或从血治，或气血同治，随证而施，多能取效。其治疗心水证，温阳与活血通用，利气与活血并投，每以经方为基，以经验为用，每每收到事半功倍之效。
（三）周仲瑛——益阴助阳，血脉同治
周仲瑛认为心衰属于难治病之一，依据临床表现，可将其归属于中医学“惊悸”“怔忡”“喘证”“痰饮”“水肿”“心痹”等范畴。《灵枢·经脉》有云：“手少阴气绝则脉不通。少阴者心脉也，心者脉之合也，脉不通则血不流，血不流，则色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。”《素问·平人气象论》曰：“颈脉动喘疾咳，曰水。”皆描述了心衰的形成机制和主症特点。心衰属于本虚标实，气（阳）虚而瘀，水饮上犯心肺。由于气（阳）虚血滞，脏腑气化功能障碍，水液输布失常，使体内水湿痰饮潴留，以致本虚与标实互为因果。且尤以血瘀为其主要病理因素。周仲瑛确立以“益阴助阳、活血通脉”为主要治法，温养心肾以治本，注意阴中求阳；活血通脉以治标，血行则痰化、饮去、水行。周仲瑛强调心衰辨证的脏腑整体观：心衰不仅要治“心”，还要兼顾心与其他脏腑的密切联系，如肺心同病、脾虚水停、肝血瘀滞，但尤以心肾为重点。
周仲瑛认为，心衰之治，当分清标本、重视脏腑整体观。
血瘀之源在于本虚。但有心气虚、心阳虚和气阴两虚之别。因气虚则不能帅血。阳虚则不能运血，阴虚则血涩络瘀，故治疗亦有益气、温阳及气阴双补之异。因其病机演变不仅是气虚及阳，阴虚亦易伤阳，故心衰一般轻者多见气阴两虚。重者则阴阳俱损，终致心阳虚衰。
标实则为血瘀气滞，痰饮水停。因血瘀气必滞，血不利则为水，气不布津则痰饮内生。故治当以“活血通脉”为基础，痰瘀同治，包括行气活血、化痰利水。因血行则气顺，瘀化则津液自能输布。
强调脏腑整体观。心衰不仅要治“心”，还要兼顾心与其他脏腑的密切联系。如肺心同病、脾虚水停、肝血瘀滞，但尤以心肾为重点。
周仲瑛认为，心肾之间水火阴阳的协调是人体诸脏阴阳升降的根本，所谓“水火既济”。心属阳，以“阳气”为用，肾为诸阳之本。元气之根，君火根于命门之火，心之阳气赖肾阳资助，心肾之阳，相须为用，才能使血脉畅通，水液的代谢正常。无论心阳虚日久及肾，还是肾阳不足心失温养。终将表现为心肾阳虚、阴寒内生。肾阳虚则水气上泛，上凌心肺，而见水肿、惊悸、咳喘倚息不得卧、吐泡沫样痰等症，故心衰多属心肾阳虚，而致生痰成饮停水。
四 常用方药脾胃思想探析
（一）真武汤脾胃思想探析
心衰之名方——真武汤出自《伤寒论》，自古至今一直应用于心衰（心悸、水肿等）的治疗，证药结合，疗效满意。心衰的主要临床表现包括呼吸困难、疲乏和体液潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据心衰的临床表现，中医学认为，心衰的病机以虚实夹杂为主要特点，随着病情的发展，可出现不同中医证候。在前期的文献挖掘、病例回顾与临床研究中发现，气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证为心衰临床常见中医证候，其中阳虚水泛证是心衰中后期最常见且较重的证型。真武汤为治疗心衰阳虚水泛证的代表方剂，疗效满意。有关真武汤治疗本病的文献记载与探索自古至今一直有之，为更好地认识真武汤证及其治疗心衰的应用规律等内容提供参考。
真武汤在《伤寒论》第82条原文：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。”第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”详细分析两条原文，可知82条记载的真武汤证为太阳病之变证，乃太阳病发汗过多，耗伤少阴阳气，致肾阳亏虚，制水无力，寒水之气，上逆凌心，进而出现心下悸等症，取真武汤温阳利水之功，发挥其治病之效。关于心下悸及其病机有不同理解，一者认为即心悸，由阳虚失于温化，水寒之气内生，水饮上凌于心，亦可称为“水心病”，为心力衰竭病证候之所见。二者认为“心下”指胃，心下悸为胃中悸动，临床上诸多水气病证中均可出现胃中悸动，包括肾阳虚导致的水气上犯于胃等。此外，“头眩，身膶动，振振欲擗地”等症，则是肾阳亏虚，水湿泛滥，头身、筋脉失养所致，为本条可见真武汤证的主症特点。第316条真武汤证，本即为少阴病，少阴阳虚，水气泛滥，侵及脾肾，进而出现四肢肿胀沉重，甚或疼痛，二便异常等症。“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”则体现真武汤证的变证，为水湿弥漫三焦所致，是病情进一步发展的体现。两条条文参照看来，无论由太阳病转化还是开始即为少阴病，无论是真武汤的典型症状还是病情加重之变证，皆体现了真武汤证的复杂性，而临床上心衰的病机与病情亦具有类似的复杂性特点。虽然两条原文所述略有不同，但是基本病机却殊途同归，临证只要抓住真武汤证的核心病机，即少阴阳虚水气内停、水气泛滥，皆可用真武汤温阳利水，亦有“异病同治”之妙，是故在临床实际应用时，把握真武汤方证病机为获效之关键。
1 三焦同助，健脾祛湿——君臣共济
本方以大辛大热之附子为君，上助心阳，中温脾阳，下壮肾阳，补命门之火，使水有所主。其中附子性味辛温大热，为“通行十二经纯阳之要药”，“升降相因、内达外散”，既可温补心肾阳气，又可起少阴之沉寒，兼暖脾土。白术苦温，健脾燥湿，温补中焦，使水有所制，《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，白术健脾益气、补土制水，配伍附子，可加强温肾益脾、温化寒湿之效；茯苓性平，可淡渗利湿、渗利膀胱，为治水湿之要药，又可健脾宁心安神。有学者认为，茯苓色白能入肺，可助肺发挥通调水道、下输膀胱之功。治疗重度水肿时可用至120g，配伍白术同时发挥健脾与祛湿二功，制水兼利水，堪为绝配。二者合附子以温脾阳助脾运，共为臣药。生姜，辛温，走而不守，温肺散水，既可助附子温阳祛寒，又可令水从表而解，既助附子温阳祛寒，又合术、苓温散水湿，兼能和胃降逆止呕。
2 湿欲下行，木气先顺——妙用芍药
芍药，《神农本草经》载：“主邪气腹痛，除血痹、破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”可知芍药入血分而利水，同时芍药酸柔可入肝，肝主疏泄，亦可输布水液，肝之气机疏泄适度，气行则水行。本方治疗心衰妙用芍药其意有四：一为复肝疏泄以利小便，木生于水长于土，水寒土湿，则木陷不升，疏泄失常，芍药酸寒入肝，助其恢复疏泄功能，促进津液代谢，从而小便利；二为敛阴舒筋以解肉膶，太阳病过汗伤阳，入少阴之脏，则水寒土湿，木郁风动，肝在体合筋，风动则筋脉振惕，配伍芍药有酸敛肝阴、舒筋解膶之功；三为柔肝缓急以止疼痛，真武汤证有四肢沉重疼痛、腹痛之症，附子温阳散寒止痛，芍药养血柔肝止痛，故四肢疼痛缓解；白术、茯苓健脾土，芍药疏肝木，脾土不虚，木不来犯，则腹痛自止；四为反佐，制约附子温燥之性，使利水而不伤阴，正如伤寒大家李翰卿所言：“芍药护阴以防辛热之劫液，或影响肝脏也。”此外，有学者通过取象比类的方法，指出真武汤证乃肝脾肾同病，水寒土湿木郁，芍药之用意在于调养厥阴肝木，恢复肝木条达疏泄之性，进而发挥利小便、缓筋急、止痛、护阴之目的。
3 三脏并治，散敛有时——复三阴之合
此方总功在于利小便、解肉膶、止疼痛、护真阴，都是芍药调养厥阴肝木的结果。真武汤证病位涉及肝脾肾，乃水寒土湿木郁，真武汤三阴同治，既暖少阴肾水，健太阴脾土，又调养厥阴肝木。全方附子温阳以助气化，生姜温中以散水邪；白术燥湿以健脾，茯苓淡渗以利湿；芍药敛阴柔肝以舒筋，诸药配伍，达到温热不伤阴，敛阴不助邪之功效，补中有宣，散中有敛，共同发挥温肾阳、利水湿、宁心悸等功效，恢复少阴之开阖。由此可见张仲景制方之严谨，立法之巧妙。（二）苓桂术甘汤脾胃思想探析
苓桂术甘汤出自《伤寒论》第67条，“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条载：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第17条载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”据条文字面意思，苓桂术甘汤主治为心下逆满，气上冲胸，头眩；心下有痰饮，胸胁支满，目眩。依此上文苓桂术甘汤是古治“心水”，现治“心衰”的名方之一。苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味组成。原方后注有“小便则利”四字，心力衰竭患者，素体脾虚，湿停中焦，痰饮内生，上逆冲心，又脾主四肢肌肉，《四圣心源》中亦曰：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。”脾为后天之本，气血生化之源，四肢肌肉皆有赖于脾气运化水谷精微的滋润和濡养。故脾气健运，则肌肉丰盈而有活力并发挥其收缩运动的功能；脾病，则肌肉萎缩不用；责之于心，则出现心肌收缩无力，呈心衰诸症。《景岳全书》曰：“脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使……故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”故脾气虚弱者若能健脾，调理后天之本，则正气恢复，邪气自去。若脾虚失健，水湿不行，导致四肢水肿，尤以下肢为甚。痰饮之作，由元气匮乏，阴盛阳衰，胃虚脾弱，饮食失其度，运行失其机，以致津液凝滞，不得输布，留于胸中，积阴为饮。故仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”治当温阳以降冲逆、化饮利水，治水必自小便去之。
1 补脾固阳治水泛——君以茯苓桂为臣
《神农本草经》谓茯苓“主胸胁逆气……利小便”，方中重用甘淡之茯苓为君，健脾利水、渗湿化饮，能消已聚之痰饮。饮为阴邪，非温药不化，得温使开，得阳使运，故以辛温之桂枝为臣，温阳化气，通阳以消阴，下气以降冲逆，补心以制水，以痰水得温则行，二药相配，一利一温，有温阳化气、利水渗湿之效。
2 培土制水法正用，饮去脾肾同为补——白术、甘草为佐使
白术健脾燥湿，助茯苓培土制水、健脾祛湿，白术与茯苓相须为用，体现治生痰之源以治本；桂枝与白术同用，有温阳健脾之功。历代医家认为：白术治风眩，燥痰水，除胀满（《古今名医方论》）；白术健脾（《金匮要略正义》）；白术燥湿（《类证治裁》）；白术、茯苓能理脾而胜湿（《伤寒寻源》）；白术崇脾土而燥湿（《本草思辨录》）。甘草甘平，有补脾益气、止咳祛痰之功效，本方其用有三：一配桂枝以辛甘化阳，助温补中阳之力；二配白术益气健脾、益土以制水；三调和诸药，兼佐使之用。
3 甘淡利水以消阴，宁心安神而定悸
痰饮不化在于脾，心衰之机在于心，因此，水饮上凌于心是心衰的病机特征，而治疗上祛湿当以脾健为先，逐水当以气顺为健。明代汪机《医学原理》阐释其方义：“此乃因吐下后以损中气所致。经云：中不足者，补之以甘。是以用茯苓、白术、甘草以补中气，佐桂枝以行逆满上冲之气。”清代汪琥《伤寒论辨证广注》论：“阳不足者，补之以甘，茯苓、白术生津液而益阳也；里气逆者，散之以辛，桂枝甘草行阳散气。夫桂枝走表，非散里气逆之药，盖里虚气逆，以甘补之，即以甘缓之，故用茯苓、白术、炙甘草。表虚动经，以辛和之，复以甘助之，故用桂枝、炙甘草。”清代黄元御《伤寒悬解》论苓桂术甘汤，“苓、术泻水，桂枝疏木，而甘草补中也”；在《长沙药解》中论：“桂枝疏木而达郁，术、甘、茯苓，培土而泻水也。”清代吕震名《伤寒寻源》：“故以桂枝茯苓，扶阳化饮，而加白术甘草，伸太阴之权，以理脾而胜湿，脾乃能为胃行其津液，而膀胱之气始化也。”全方四药合用，温阳健脾以化饮、淡渗利湿平冲逆，温而不燥、利而不峻，使中阳得健、痰饮得化，标本兼顾，配伍严谨，是张仲景温阳利水治疗“痰饮病”的代表方，上温心阳、中以健脾，下利水湿，三焦同治，水饮而去。
五 难点与对策
心力衰竭是一种常见而难治性的心血管疾病，是各种疾病累及心脏，导致心功能衰竭的慢性病，病程长，病势缠绵，死亡率较高。而心室重塑是慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，对于心力衰竭的防治，如何保护心肌细胞是心血管领域研究的热点。中医药在治疗心衰方面取得了很大进展，但由于临床经验的偏向与个人辨证论治的侧重点不同，尚未形成统一共识。其一，心衰的辨证分型尚无统一诊断标准，各医家以具体症状为辨证分型依据，因此加强心衰辨证分型的规范化研究已成为当务之急；其二，中医药治疗心衰的药物和剂量的选择缺乏客观依据，亟待制定心衰的中医药防治方案，以便进行多中心、大规模的研究；其三，至今中医药治疗心衰疗效方面，国内尚没有一个公认的心衰中医药疗效评价量表，难以做到对不同药物、不同治疗方案进行统一的评价，而且缺少远期疗效指标，限制了整体研究水平的提高。因此心力衰竭需从预防、治疗、预后进行全面控制，包括药物治疗、改变生活习惯、采用机械辅助装置及心脏移植等。在药物治疗方面，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂可改变衰竭心肌的生物学性质，延缓心肌重构，从而改善患者预后；利尿剂需用于体液潴留的心力衰竭患者；葡萄糖-胰岛素-钾盐、曲美他嗪、左旋肉毒碱等在临床上作为辅助代谢疗法用于改善心力衰竭患者的心肌能量代谢；中成药如麝香保心丸、芪苈强心胶囊等可改善心力衰竭患者生活质量和心功能。
此外，循证医学研究结果显示，药物治疗能有效降低心力衰竭死亡率。但2017年美国心脏病学会公布的大数据表明，近10年来心力衰竭患者1年死亡率仍然在29.3%左右，5年死亡率高达52.4%，与20年前的数据相比，心力衰竭患者死亡率无下降趋势。导致心力衰竭死亡风险高的原因在于其具有不同的危险因素、病因及病理生理机制。
尽管目前心衰的中西医研究方面尚存在很多问题有待于解决，但是把握在正确思路的指导下开展临床科研工作，逐步研究心衰更深层次上的基本病理机制，确定更符合西医学观点的治疗新理念，中医在治疗心衰方面的作用也将得到充分发挥。
（一）在复杂的现代疾病诊治环境下发挥“脾胃”的独特优势
随着现代疾病发展特点的改变，疾病发展的难以预测性及病理机制的复杂性使很多疾病的治疗效果处于非理想化状态。心力衰竭作为一种临床常见的凶险性心血管疾病，本身可因炎症、心肌疾病、心肌梗死等造成初始心肌损伤、心肌结构及其功能出现改变，导致心室泵血与充盈功能低下。心力衰竭患者常有呼吸困难、全身乏力、运动耐量下降、体液潴留等临床表现，受长时间卧床、血流缓慢等因素影响，呼吸道感染、肺栓塞乃至肺梗死的发生风险增高。心力衰竭对人体器官造成的影响主要表现在中医气血方面，心衰造成的部分临床表现主要对应中医的气血匮乏及气机失调。中医学认为心为“君主之官”，主血脉；而脾胃为“仓廪之官”，为气血生化之源。脾胃虚弱则气血化生不足，使心无所主，心脉失于濡养，致心气虚弱、推动乏力，则瘀血形成，诱发气促、胸闷等心衰症状，故慢性心衰发生与脾胃功能失调密切相关。老年人随着年龄增长其心肾亏损，呈先天不足状态，从调补脾胃入手可以通过固护卫气使心气不衰，肺气不散，对治疗本病有较好的效果。因此，心衰的治疗在西医强心、利尿、扩血管等基础治疗下应配合中医药治疗防治疾病本身或药物造成的脾胃的损伤，胃气固而元气充盈，进而可以推动心气以运行心血，加强心脏的泵血功能。因此，治“心衰”当先安“脾胃”，中西结合治疗心衰在保证脾胃功能正常的情况下可以预防心衰的进行性发展。
（二）通过“脾胃”预防心力衰竭进一步发展恶化
心力衰竭患者经常经历各种胃肠道功能障碍的问题，常出现上腹痛、腹胀、腹壁水肿等临床症状，严重影响患者的生活质量。同时，患者长期使用广谱抗生素和胃酸抑制剂，可能导致胃肠道菌群紊乱和细菌增殖、全身炎症反应失控、胃肠功能障碍。在心力衰竭患者中，胃肠瘀血是消化系统的主要临床症状，如食欲不振、腹胀、上腹部不适、恶心、呕吐等。恶心和呕吐可归因于前心排血量低和肠道血流量差，以及肝淤血和肠壁水肿。胃肠蛋白丢失在右心衰患者中很常见，尤其是先天性心脏病。在某些病例中，患者表现为蛋白丢失性肠病综合征，出现低蛋白血症的临床表现，如水肿和胃肠积液。在一项研究中，27%的患者出现上消化道症状，而多达一半的心力衰竭患者因味觉或吞咽困难而出现厌食症，其中大约一半的厌食症与味觉障碍、进食或吞咽困难有关，便秘和食欲不振也很常见。患者还会出现呼吸困难、反流和腹胀的临床表现。由于恶心、头晕和心悸而减少摄入会严重影响患者的营养状况。
从中医五行学说来看，心脾为母子关系，由于心血不足而导致脾胃的血供不足，进而导致脾胃功能失常；从藏象学说而言，对于血液生成方面，心的功能为主血脉，而脾主运化，主统血，在血液循环方面，心脏气虚会导致血液循环不良，影响脾脏的功能。降低运化水谷的能力，发为腹胀、纳呆、食欲不振，甚则嗳气、呃逆。张艳教授从“气”“水”“血”3个方面探讨心力衰竭的发病，脾气虚弱，脾失健运，脾气不足，均可发为心衰。胡春申教授认为，心脏和脾脏的生理功能是相互联系的，气血互利互惠，经络相互关联。心气亏虚致脾脏运化异常，最终导致血液循环受损、形成瘀血；脾气虚弱，病位在心，最终导致心脾两虚，形成血瘀；心脾应同时治疗。邓铁涛教授认为，心脾功能障碍是痰、胀、瘀的重要因素。心脏为脾脏之母，心和脾脏应同治。中医学认为，脾胃与心力衰竭的发病机制密切相关：脾胃功能失常，运化功能障碍，水湿、痰积、气机升降受阻，脉滞涩，心衰发。通过对脾胃的调理，健运脾胃，使正盛邪衰、心衰得复。综上，心衰从脾胃治疗可以为心衰的治疗提供一种新的治疗思路与方法，可以预防其进一步发展、恶化。
六 本病从脾胃论治基础分析
心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，病死率呈逐年上升趋势，已成为重大公共卫生问题。心力衰竭的传统危险因素包括动脉粥样硬化、高血压、糖尿病和肥胖等，目前有大量证据表明肠道微生物不仅在心力衰竭发病过程中发挥着重要作用，同样在上述传统危险因素的发病过程中不可或缺。因此，明确心衰与消化系统之间的关联性是实现心衰最佳对症治疗的重要基础，同时，通过顾护“脾胃”功能防止既病他变体现了中医“治未病”思想。
（一）心力衰竭与消化系统的基础联系
心力衰竭是老年群体常见的凶险性疾病，日久不愈可导致消化系统性疾病，即中医的“母病及子”，中医心脾脏腑相关，脉络相连，病理相互影响，为西医心力衰竭与消化系统的基础性联系提供了理论依据。《灵枢·经脉》中说：“脾足太阴之脉……其支者，复从胃别上膈，注心中。”《灵枢·经别》中说：“足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心。”《灵枢·经筋》中记载：“足太阴之筋……结于肋，散于胸中。”可见心脾两脏之间，以脾胃之支脉，经络紧密联系，经气互通，相互影响。《素问·经脉别论》中说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”脾为气血生化之源，心脏与脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰来决定。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中也曾提到：“脾也者，心君储精待用之府也。赡运用，散精微，为胃行精液，故其位即在广明之下，与心紧切相承。”可见心脾间的脏腑关联性高。在西医视角下，心力衰竭诱发因素亦与消化道血流动力学改变密切相关，早期可因胃肠道动脉系统的供氧、供血降低，合并静脉系统淤血，促使各类消化道症状出现。此外胃肠道的血液供给过程中，肠道的黏膜所需的血液供应量可达肠道总供应量的70%以上，肠道黏膜上绒毛所需的血液供应可达总供血量的50%～60%，上述部位为缺氧、缺血的敏感部位。小肠黏膜具有非常特殊的血管结构，呈现“U型发夹”，而U型夹的顶端在肠绒毛顶端，故该部位的血液供应是逆流供应的，因此出现缺血，同时内脏血管灌注减少、延迟也促使消化系统缺氧、缺血。有研究发现，大部分心力衰竭患者可分泌80%的免疫球蛋白细胞，且均分布在消化道内，由此可见消化道为机体关键的免疫器官。也有研究表明，心力衰竭可导致消化道出血，对消化道的吸收、消化功能造成影响，也对消化道的免疫功能造成影响。同时肠黏膜缺血还可提高肠黏膜的通透性，促使细菌移位，对肠黏膜的屏障功能造成破坏。厌氧菌、需氧菌及兼性菌为肠道特殊的菌群，其中主要的有益菌为双歧杆菌，可在肠道黏膜定植，避免细菌移位。中医对于心脏与消化系统之间的联系其实在《黄帝内经》中早有论述，《黄帝内经》视心脏为“胃之大络”，是因为通过解剖，发现心脏具有“大络”及“胃”的属性。①发现其能运行气血，并且联络诸脏腑、诸经脉，由此可视其为“络”（脏腑络脉）。“大”在古汉语中有重要及形体大等含义；故而称之为“大络”实属符合。②从其所采用五行分类法，认识到心脏具有“胃”的特点。《黄帝内经》虽未言明心为土，但在成书于东汉的《说文解字》中确有相关的记载，“人心，土藏，在身之中”。认为“心”属于“土脏”，是从实际中认识到心脏的实体结构是“肉”。《吕氏春秋》最先记载“赤肉”之说，如其所述“窥赤肉而乌鹊集”。唐代佛教《传灯录》记载临济义玄所云：“赤肉团上，有一无位真人。”按《佛学大辞典》解释，“赤肉团”即是指人的心脏。张锡纯所述更为直接：“论其体质，不过赤肉所为，其能力专主舒缩，以行血脉。”在传统文化中“肉”属于坤卦，坤卦在五行分类中属土。又胃为阳土，主动；脾为阴土，主静。故而可以将属于“大络”及具有“阳土”性质（收舒运动）的心脏视为胃之大络。综上所述，心脏所输布的即是胃腑所出的气血；从心脏的结构及形质而言，又可以被视为胃之大络。由于《黄帝内经》在此篇所论述的主题，乃至于全文所强调的要点之一是“五脏之脉，资生于胃”。故而，将心脏视为胃之大络，从《黄帝内经》体系而言是一个自然结果。可见，心力衰竭与消化系统之间的基础联系在很早以前就有定论，为此，在治疗心力衰竭时应不忘对消化系统的保护，二者不应顾此失彼。
（二）“脾胃”功能失常与心力衰竭的发生、发展密切相关
中医中脾胃功能的异常主要体现在以下三个方面：①气血关系：脾胃为气血生化之源，心则为人体血脉之主。②经脉关系：既往医家早已有“脾经络于心”“胃之经络通于心”等论断。③五行关系：脾属土，心属火，二者为乃母子关系，相关致病因素可致心阳虚损、心血不足，继而母病及子，火不生土，导致患者脾胃功能减退，出现心脾两虚等病理改变。由此可见，脾胃与心在生理、病理上均联系紧密，故在治疗上强调从脾胃论治心血管疾病。
心衰的病位虽在心，但据“天人相应”的理论，人体是一个有机的整体。五脏六腑，息息相关，肺、肝、脾、肾的功能失调都可影响于心，而发生心衰。故“五脏皆致心衰，非独心也”。然五脏之中，心属火，脾属土，缘脾为后天之本，主运化、升清降浊，发挥中焦枢机功能，枢机一开，则四脏气机通达，气血调和，真气内存，病去正安。相反，脾之功能失司，则周身气血运行不畅，生化无源，必然会诱发和加重心衰的发生。此乃“子盗母气”。此外，脾胃功能失常可助生痰瘀，衍生他病，《医法圆通》曰：“因痰湿水饮而致者，由太阳之气化偶乖，中宫之转输失职，水湿停滞不行，久久中气日衰，痰水日盛，渐渐上干清道，壅塞太甚，呼吸错乱，而喘证立生。”水湿停滞中焦，久则中气渐衰，心气渐弱，《医林改错》也曾指出：“元气既虚，必不能达于血管。”气虚无以推动血液运行，则见短气喘促，血行涩滞，可变生诸症。夫脾气健盛，化源充足，可化生气血，充养先天之精，先后天之本均可补益心之气血阴阳及心神。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”
西医中心力衰竭对胃肠等消化系统的影响也显而易见，表现为心力衰竭患者胃肠道血流减少，通透性增加胃肠道血流量高，接受约25%的心排血量，绒毛（和微绒毛）容易因血流减少而导致功能缺血。当血流量减少时，身体首先减少对四肢和胃肠道的血供，确保心脏、大脑、肾脏和其他重要器官的血液供应量。肠血流量降至心输出量的4%，缺血导致肠蠕动和吸收下降，肠壁通透性增加。肠绒毛和肠黏膜的血流分别占胃肠道供血的60%和80%，研究显示，血流动力学对胃肠道的影响高度敏感，胃肠变化在心力衰竭的发生和发展中起着重要作用。肠道壁水肿和灌注减少导致肠壁失去完整性，对细菌的渗透性增强。此外，胃肠交感神经分布广泛，支配内脏循环，当交感神经刺激增加时，血管收缩导致肠道灌注减少，即使是最小的心输出量的变化（即射血分数）也可导致明显的肠缺血。在心力衰竭患者中，胃肠道最易感，表现为最早的缺血和缺氧、最早的损伤或衰竭，会引起明显的消化吸收功能障碍，影响患者身心健康。因此对于心血管诸病，更应重视从脾胃而治。
七 临床验案举隅
（一）张伯礼医案
患者，男，59岁，2015年2月10日初诊。主诉：间断胸闷、胸痛2年余。2013年患者因突发胸闷、胸痛，诊断为急性心肌梗死，并于前降支近段、中段各植入支架1枚，术后规律随诊，时觉胸闷憋气。1个月前患者觉胸闷、憋气加重伴有胸痛，行冠脉造影示前降支中段支架内狭窄80%，行冠状动脉球囊扩张术。患者术后一直觉周身乏力、少气懒言、畏寒、时有心悸，劳累后出现胸闷憋气及胸痛。纳可，入睡困难，夜寐易醒，二便调。舌淡紫、苔薄白，脉涩。心脏彩超（2014年11月28日）：左心室射血分数(LVEF)31%，左心室节段运动异常。口服氯吡格雷75mg每日1次，阿司匹林100mg每日1次，阿托伐他汀钙片10mg每日1次，酒石酸美托洛尔片23.75mg每日1次。诊断：心衰病、慢性心衰稳定期，证属心气不足兼气虚血瘀证，治以益气养心、活血化瘀。处方：党参15g，茯苓15g，白术12g，生地黄15g，当归15g，川芎15g，玉竹20g，降香15g，五灵脂15g（包煎），延胡索15g，丹参30g，郁金15g，杜仲15g，砂仁12g（后下），桑枝30g，葛根15g，牡蛎20g（先煎）。10剂，水煎服，每剂药3煎（分别煎煮40、30、20分钟），药液混匀分4份，分两日服。
2015年3月1日二诊：患者周身乏力、胸闷憋气等症状明显减轻，偶有心前区疼痛。舌淡紫、苔薄白，脉涩。心脏彩超（2015年2月27日）：LVEF 43%。上方去桑枝、葛根、牡蛎，加香加皮4g，益母草15g，狗脊15g，龙齿30g。再进10剂，煎服法同上。
2015年4月10日三诊：患者已无明显乏力及心前区疼痛症状，偶有胸闷，觉晨起气短。舌淡紫、苔薄白，脉沉细。心脏彩超示：LVEF 59%。上方去五灵脂，继服10剂调理善后并嘱患者夏季停服汤药，秋冬季节交替时再行就诊。
按：患者为冠心病心肌梗死后慢性心衰，属于慢性心衰稳定期，本虚标实、阳微阴弦，阳微为心气虚、心肾阳气不足，患病日久，心气不足，鼓动无力，见乏力、少气懒言，劳则气耗，见活动后加重；久病及肾，表现为乏力、心悸、畏寒等心肾阳气不足的症状。阴弦为血脉瘀阻，结合冠心病心肌梗死病史及临床表现，患者标实为血瘀，心脉痹阻，不通则痛，表现为胸闷、心前区疼痛；邪实亦可导致正虚，瘀血不去，新血不生，心血亏虚，血不养神，则入睡困难、夜寐早醒。此例患者临证应扶正以固本，标实则重活血化瘀，并根据病情变化适当应用化痰、利水之法。方中党参、茯苓、白术、生地黄、当归、川芎、玉竹为八珍汤加减，补益气血以养心。降香辛香宣透，行胸脘之气，五灵脂、延胡索、郁金理气活血、化瘀止痛，重用丹参以养血和血，合桑枝以达瘀去络通之效。葛根归肺胃经，升发阳气、疏调气机。砂仁性温味辛，芳香行气、顾护中焦，配合八珍汤补而不腻，且预防活血化瘀之药损伤脾胃。久病及肾，加杜仲补肝肾以治本，牡蛎潜镇以安心神。诸药合用，共奏益气养心、活血化瘀之效。二诊患者周身乏力、胸闷憋气症状明显减轻，加狗脊进一步补肝肾以扶正固本。香加皮、益母草活血利水，防“血不利而为水”，同时加强活血化瘀之效。龙齿换牡蛎以加强潜镇安神之力。三诊患者诸症平稳，乏力大减，心前区疼痛消失，偶有胸闷，LVEF较治疗前明显提高，接近正常，因此去五灵脂，调理而愈。患者病情稳定，LVEF接近正常值，末次复诊药后正值夏季，嘱患者停服汤药，注意预防诱因，防止病情反复，并于秋冬季节交替时再行调理。
（二）颜德馨医案
患者，男，58岁，2003年9月26日初诊。患风湿性心脏病20余年，月前因发热而入院。经治发热渐退，但咳嗽频发，咳痰带红，心悸气促，动则尤甚，神萎乏力，胃纳不馨，下肢浮肿，关节酸胀，肢端厥冷而发绀，两颧色赤，唇紫，舌胖质暗红，苔薄白，脉沉细而涩。西医诊断为风湿性心脏病合并上呼吸道感染、心功能不全，中医诊断为心水证（阳虚血瘀证）。拟温阳化瘀、平喘消肿。处方：附子9g（先煎），党参9g，泽泻9g，桂枝4.5g，白术9g，猪苓、茯苓各9g，丹参15g，赤芍9g，牛膝9g，红花9g，降香2.4g，苏木9g，益母草30g。
二诊：7剂后两颧红气见退，气促见平，下肢浮肿亦消其半，唯怔忡悸惕之象如故。舌胖，苔白，脉小数。阳虚血瘀，仍以温通为事。处方：黄芪15g，当归9g，防己9g，葶苈子15g（包煎），川续断9g，杜仲9g，海风藤9g，海桐皮9g，虎杖15g，虫4.5g，白芍9g，豨莶草15g，木瓜9g，麦冬9g。上方出入治疗3个月，脉痹、骨痹俱呈苟安之局，心悸怔忡也未发生，但口唇色紫、脉涩之象如故。
按：心为阳脏，主血与脉；主血谓全身血液依赖心气而流畅，主脉谓全身血脉依赖心气而充盈通利，故心血管病的发病和病机与气血关系甚密。各种心血管病虽然表现众多且不一，致病因素错综复杂，但在复杂的病变中大多涉及气血，为此，颜德馨提出“气血失衡”是心血管病的基本病机。心功能不全属中医学“心水证”的范畴，为各种心血管病末期严重阶段，其气血失衡的特点是气血病变已由早中期的气滞血瘀、痰瘀交阻、气虚血瘀演变为阳虚血瘀阶段，因此在用药上必须重视温阳与活血这两个环节：①温阳每佐益气：阳气衰竭为心水证的根本病机，故必须用大辛大热的附子温补阳气。附子既行气分，又入血分，既能温阳，又可通阳，虽辛烈有毒，但配以生地黄甘润制其峻，或佐以甘草制其毒，用于心水证多可奏效。其认为胸中乃阳气游行之所，而气虚乃阳衰之渐，附子温阳有余，但补气不足，为此临床或配以黄芪以益气升阳、利水消肿，或辅以人参、苍白术大补元气、健脾和中，则可取事半功倍之效。②利水必须活血：心水证的水肿多呈气阳衰弱、水瘀互阻状态，其病机既为阳气虚弱不能化水所为，也是血不利则为水所致，病机复杂，虚实错综。故治疗用药除温阳利水外，必参以活血化瘀法。临床常用当归芍药散、桂枝茯苓丸等治疗，并重投琥珀、泽兰、益母草、苏木等活血利水之品，则可收相得益彰之功。
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（何彦虎，刘志军，金华）