导读：当代医学之冠心病，中医称心痹，病有虚实之别，也有轻重之分，治疗也因之各异，却以血瘀痹阻多见而活血化瘀成常法。著名老中医、国医大师张琪教授诊治胸痹，认为本虚标实为多，善于益气为主而治，其经验值得关注和借鉴。
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张琪：益气为主疗胸痹
作者/迟继铭 整理
本文摘自《当代名医临证精华·冠心病专辑》（1988）介绍：张琪（1922-2019）男，河北乐亭人，中医学家、中医临床家、中医教育家，中医肾病专家，研究员、内科研究室主任、副所长、技术顾问，首届“国医大师”，黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师；国务院首批享受政府特殊津贴专家；首批全国继承老中医专家学术经验指导老师。1942年从哈尔滨汉医讲习所毕业；1944年在哈尔滨市行医；1955年在黑龙江中医进修学校任教；1956年调入黑龙江省某研究所；1986年被聘为黑龙江中医学院内科博士研究生导师。出版《脉学刍议》《临床经验集》《张琪临证经验荟要》《张琪临床经验辑要》等著作8部。
张氏通过观察大量的病例，认为胸痹为“本虚标实”之证。其“本”为心气虚，由于心气虚无力推动血液之运行而生瘀血痰浊，活血化瘀、祛痰通络只是治标权宜之计，益气养心方为治“本”之策。
本病属气虚血瘀者较多，益气活血为最常用治法。
前人唐容川谓：“血属阴……其行也，气运之而行也”。
心主血，血之运行端赖气之所统，所谓“气为血之帅”，张氏爰此而主以益气，辅以活血祛瘀或化痰通络之品，每收显效。
益气以人参、黄芪为主。
人参，《本草纲目》谓有补气宁神，益智养心作用，尚可通血脉。黄芪，可补诸虚不足，亦为补气之要药。参芪配伍、补气作用尤强。辅以红花、川芎、丹参等活血化瘀之品，气旺血行，其痛可止。
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如疼痛频繁发作，多出现口干舌燥阴分不足之症，可加麦冬、葛根、五味以养阴生津！
- 病案1
张氏1976年曾治一胸痹病人，李某，男，62岁，干部，患冠心病一年余，病情加重二月。曾用潘生丁、低分子右旋糖酐，以及中药瓜蒌薤白汤及活血化瘀之剂均无效。症见心前区憋闷，绞痛频繁发作。持续时间较长，有时达2～3小时，面色青暗，全身疲倦无力，心烦懒言，厌食少眠，舌紫暗薄苔，脉弱而短促。心电图示：冠状动脉供血不全。
辨证为心气虚衰，瘀血阻络。治以益气为主，佐以活血化瘀。
药选：黄芪40克，党参35克，当归20克， 赤芍20克，川芎15克，红花15克，丹参15克，葛根30克，麦冬15克，五味15克。
服药50余剂，心电图恢复正常，诸症消失。
本病之病机为气虚血瘀。如辨证血瘀明显，标急于本时，亦可先以血府逐瘀汤活血化瘀为主以治标，适标证缓解后、再以益气以图本，但活血化瘀之剂不宜久服，因本病本虚标实，活血化瘀药久服易损伤正气，多见病人体力不支，胸闷憋气反而加重，于此张氏体验颇多。认为切不可以活血化瘀剂为治疗此类病证之万灵圣药。
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胸阳不振，痰浊阻络亦为胸痹病因之一，瓜蒌薤白半夏汤为治疗此类胸痹的主要方剂。张氏体会有一部分此类胸痹，单用此方疗效不显，遂据本病本虚标实之病机，加用人参、黄芪益气之品，胸痹憋闷气短等症逐渐获得缓解，心电亦随之改善。张氏时以参芪与温胆汤同用加郁金、菖蒲等，疗效亦佳。
- 病案2
1977年曾治一赵某，男，59岁，夙患冠心病，近日发作胸痛彻背，气憋胸闷，全身衰弱，气力不支，舌尖紫，苔薄腻，脉左短促。右沉细。心电示STv₁—v₅下移，T波倒置。西医诊断为冠心病，心绞痛。中医辨证为胸阳不振，疼湿痹阻，治以益气通阳宣痹。
处方：红参15克，黄芪40克，甘草10克，瓜蒌20克，薤白20克，半夏15克，五味10， 桂枝15克，郁金10克。
服药7剂，病情大见好转，再进5剂，心绞痛一直未发作，心电ST段已恢复，T波低平，继用前方以巩固疗效。
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此外尚有一部分胸痹病人，因久服活血化瘀之剂，伤气耗阴；或素体阴虚、而见气阴两虚之证。气虚无力推动营血运行，阴虚则营血不能濡润，心失所养。张氏认为此类胸痹以“不荣则痛”为病机特点，治宜益气养阴为主，药选人参、五味、沙参、玉竹、麦冬、生地、花粉等益气养阴，少佐丹皮、丹参以活血通络。
- 病案3
如1975年所治一男患华某，65岁，干部，75年8月15日初诊。8月7日工作中发生心前区紧束感，随后心绞痛频繁发作，伴有呼吸困难，住入某院。经心电图诊断：前间壁心肌梗塞。中西医抢救8天，病情仍不稳定，谷草转氨酶300单位，心电图ST段抬高，血压90/60毫米汞柱。
初诊时病人神志清，心前区憋闷，气短促，口干喜饮，五心烦热，睡眠欠佳，食欲不振，舌暗红，光净无苔，脉沉涩。辨证属气阴两亏，脉络瘀阻。
处方：红参15克，寸冬15克，五味15克，生地25克，元参15克 ，丹参20克 ，丹皮15克，陈皮15克 ，麦芽15克。
8月31日复诊，心前区舒畅，其他症状明显减轻。气阴复，络脉通，仍以前方增减，去陈皮、麦芽，加花粉15克、沙参20克。服药10剂，诸症均见大好、继以益气养心之剂善后。
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张氏治疗胸痹每从补肾健脾，以助气之生源中求之，心主火，肾主水，心肾相互制约，为正常生理现象，心肾阴阳俱虚，制约失常，则出现胸痛憋闷，肢麻痠痛，气短心悸，畏寒，五心烦热，腰痠尿频，眩晕健忘，舌淡苔白，脉沉细或弱等一系列症候，临床观察多为冠心病合并脑动脉硬化或脑梗塞者，且近年来较为多见。治疗此类冠心病张氏常用地黄饮子加味收功。
- 病案4
曾治一赵某，体肥胖、素有冠心病，两个月前因过劳突发心绞痛，呈压榨样钝痛，胸闷气憋，头晕腿软行走无根，口干舌强，痰多稠粘，脉弦滑，舌淡红，苔白腻。血压200/120毫米汞柱。心电图示冠状动脉供血不全。辨证为心肾阴阳俱虚，宜地黄饮子加味治之。
熟地40克，山萸20克，石斛15克，寸冬15克，五味子15克，菖蒲15克，远志15克，枸杞15克，玉竹15克，寸芸15克，肉桂15克，附子15克，水煎服。
服药后头晕大减，两下肢较前有力，舌见软，口干亦轻，痰减少，自诉多年来口干痰多，从未有现在如此情况。连服20余剂，心前区痛消失，心电图示供血不全有明显好转，此方又服数剂，病缓解出院
张氏观察到胸痹有应心脾同治者。例如饭后则心绞痛发作，或腹胀便溏，消化不良与心绞痛同时并见。此为脾虚子盗母气，治疗必须心脾兼顾方能有效。
曾治一孔姓病人，每心绞痛发作必腹泻，食少纳呆，脘胀满，凡活血化瘀、益气活血及宣痹通阳俱无效，用桂枝、甘草、薤白以助心阳，人参、白术、茯苓、山药以益气健脾，服后痛减腹泻止，继用此方连服10余剂，痛除腹泻亦随之而愈。
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