导读：今天学习董志中老中医诊治肺心病的中医经验。
董志中诊治经验
中医学没有肺心病的名称，根据其临床表现，与“肺胀”“支饮”病类似。董氏根据临床体会，对本病有以下几点认识。
①肺心病的根源在肺，但肺与心又可互为因果：肺心病的病理变化主要是由于久咳损肺，气阴两伤，痰浊塞络，气道受阻，使肺脏之宣发肃降功能不全，吸入之气不能下贯心脉，积于胸中发为肺胀，故令呼多吸少，咳逆而上气，痰粘稠而不易咯出。
习惯说：“肺主呼气，肾主纳气。”这是说在正常的生理状态下肺脏吐故纳新的功能。肺主呼气指的是吐故，肾主纳气指的是纳新，是说吸入之气和水谷之气相结合之后贮存于肝肾之中。
在病理状态下，由于肺和心都失去了正常的生理功能，气虚则血瘀，血瘀又阻滞了气机，气胀于肺络，血瘀于心脉之中，液溢于脉外，停于心下，充于肌肤，成为咳逆倚息不得卧、全身水肿的支饮病。
②痰生于肺，饮停于心，痰因燥热，饮以寒凝：痰和饮既是肺心病的病理产物，又是肺心病的发病根源。痰因肺脏燥热而生，饮是心阳虚损而成。
历来认为，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，董氏认为此说欠妥。因为，“脾气散精上归于肺”，乃是脾之正常生理功能，此种功能有赖于脾之阳气。若饮邪困脾，则脾阳虚弱而失去了运化水湿之功能，寒饮怎能成为燥痰上归于肺呢？
痰既因肺家燥热，饮亦非脾不运化，因为心主百脉，主血液之运行。血指营血，液为水液，这是两种物质。心之阳气虚损则脉道不畅，致使营血瘀积而血液潴留，水液自支络外溢于肌肤故称之为支饮病。
由于肺心之功能不全，血瘀气滞不能化饮，水道不利，痰饮充斥三焦，既困脾阳，又伤肾气，造成了出入废、升降息的危急证候。
③辨证从天人相应着眼，立法从谨守病机入手：肺心病的发生与发展，有着一定的区域性和季节性，它多发生在我国的黄河流域以北，发病又多在小雪以后，清明以前。因此，自然界的变化与本病有着密切的关系。
中医学认为，高寒区域，其气主收敛，发病多寒束于外而热伏于内。小雪以后冰封大地，清明之后才阴阳和谐。在此期间，自然界处于封闭和收敛状态，人们在生活中都闭门塞牖而居，所以室外气温寒冷，室内气温干燥。
肺为娇脏，外合皮毛而性喜宣发，入则燥热伤阴，出则风寒伤气，痰火伏于内而寒邪伤于外，久咳不已则痰浊阻络，肺气不宣，由气及血，由肺及心，更进一步则脾肾俱损。
经云：“谨守病机，各司所属。”又说：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”
由于本病的病机是肺脏功能损伤，导致了心阳虚损，心血瘀阻，水液停留，进而湿浊久渍，脾肾阳虚，因此，恢复肺脏的治节功能才能使其他证候迎刃而解。
但是本病又是一个邪气有余而正气不足之证，故临床上应以攻邪为主。又由于本病为痰热内伏而寒饮外侵，既不可重用寒凉，又不可多用温热，故仲景有“病痰饮者，当以温药和之”之论。
④用药以温化为主，处方要加减自如：肺心病多以痰饮留着于内，风寒复感于外，加重了肺心功能不全而发病。
董氏常用射干麻黄汤为基础而随证化裁，由于五味子酸敛有碍肺气而以熟地黄易之。李时珍谓地黄有生精华、补五脏、通血脉之功能，根据董氏的临床经验，熟地佐麻黄可增强宣肺之功能而不散；麻黄伍熟地可加强通血脉功能而不腻。
若寒饮外感加附子仿麻黄附子细辛汤之意以通阳解表，若痰盛于内加三子养亲汤用葶苈子减白芥子，可平喘定息而逐饮，如果寒饮已除症状平稳者，加茯苓、陈皮，以祛痰平喘为主，气虚自汗者可加人参。
在用药剂量问题上，如果麻黄与熟地为伍，麻黄可用到15g以上，熟地可用100g左右，往往定喘有奇效。而生姜至少应用25g以上，否则就起不到散寒逐饮之效。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《专科专病名医临证经验丛书-呼吸病》，吴艳华等主编，人民卫生出版社，2001年。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
审校：李永。
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