验案丨李佃贵教授治疗肝纤维化验案两则

主诉：患者腹胀、尿少1个月，加重8天。

现病史：患者有慢性肝炎病史5年余，间断服药治疗。1个月前无明显诱因出现腹胀、尿少。8天前因过劳出现腹部鼓胀，就诊于当地医院，具体治疗方法不详，症状未见好转，遂来我院住院治疗。现主症：身目微黄，面色晦暗，腹大、腹胀，食后更甚，倦怠乏力，食少，腰膝酸软，大便稀，每日2~3次，小便黄而少。舌质暗红，苔黄腻，脉弦细滑。

西医诊断：肝纤维化。

中医诊断：鼓胀（浊毒内蕴，血瘀肝络证）。

治则治法：化浊解毒，祛瘀化坚。

处方：田基黄15g，龙胆草15g，垂盆草15g，虎杖15g，茯苓15g，白术15g，红景天15g，五味子15g，泽泻12g，鳖甲15g。14剂，每日1剂，水煎取汁400mL，分早、晚2次温服。

二诊(2015年11月10日)：精神较前大为好转，二便通调，腹胀缓解，仍倦怠乏力，食少。前方加黄芪20g，焦三仙各10g。用法同前。

三诊(2015年10月26日)：倦怠乏力较前好转，饮食可。出院后于门诊继续治疗，以巩固疗效。之后的2年患者间断于门诊调方治疗，身体状态良好，无明显不适，肝功能基本正常。

按：肝纤维化是一种虚实夹杂、较为难治的疾病。李教授认为本病为浊毒内蕴，肝络瘀阻，血瘀肝脾，肝脾肿大，呈“浊毒”“瘀血”“虚损”交错之势，具有虚实夹杂的病理特点。因此，他在治疗上强调用化浊解毒、祛瘀、补虚之品，复合成方，随症加减，颇获良效。方中田基黄、垂盆草性寒凉，善解毒，利湿退黄；龙胆草清泄肝胆湿热；虎杖利湿退黄、清热解毒、活血化瘀，且能泻下通便；泽泻利水渗湿、泄热通淋，助虎杖使浊毒从二便分消；鳖甲为有情之品，入肝络以消癥散结，有回缩肝脾肿大之效；肝病及脾，故佐红景天、白术、茯苓健脾益气之品，符合仲景“见肝之病……当先实脾”之旨；五味子甘酸，既能益气，又能酸收入肝，有收敛降酶之效。二诊中黄芪补气兼以利水，并酌加焦三仙以开胃消食。鼓胀病情难愈，乃虚实夹杂之症，故三诊守方治疗，以获长效。

主诉：间断右胁胀满1年余，加重伴乏力10天。

现病史：患者1年前出现右胁胀满不适，乏力，出汗，夜间尤甚，未予重视、处理。10天前右胁肋不适症状加重，为求系统治疗遂就诊于我科门诊。现主症：右胁肋胀满、疼痛，夜间明显，周身乏力，寐一般，纳可，大便可。舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑。

西医诊断：肝纤维化合并腹水。

中医诊断：鼓胀（浊毒内蕴，肝络瘀阻证）。

治则治法：化浊解毒，活血化瘀。

处方：茵陈20g，茯连15g，茯芩15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，大腹皮15g，车前子15g，桑白皮15g，当归15g，郁金15g，赤芍15g，生白芍15g，整甲20g，龟甲20g，桂枝15g，枳实15g，厚朴15g，青蒿30g，生薏苡仁30g。14剂，每日1剂，水煎服，分早、晚2次温服。

二诊（2015年7月3日）：服药14剂后，右胁胀满减轻，无发热，仍汗多，乏力。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。此为浊毒渐解，但虚象仍在，治拟解毒化浊、软肝散结，兼以扶正。上方去猪苓、赤芍、桂枝，加地骨皮15g，红景天15g，生黄芪30g。14剂，每日1剂，水煎服，分早、晚2次温服。

三诊（2015年7月18日）：服药14剂后右胁胀满、汗多已除，乏力减轻，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦稍滑。此为浊毒被逐，虚象渐解，治拟软肝化坚，佐以扶正。上方去泽泻、郁金，加茜草15g，枸杞15g，鸡内金10g，香附15g，紫苏梗12g。14剂，每日1剂，水煎服，分早、晚2次温服。

以上方随症加减治疗半年，患者右胁胀满未作，余症均除。

按：肝纤维化属本虚标实之病，李教授认为本虚即气血不足，正气亏损，标实即浊毒内蕴。见水不应单独利水，李教授临床上常用麻黄、杏仁、防风等宣通肺气，以宣发上焦；党参、白术、茯苓、生薏苡仁、厚朴、大腹皮等健运脾气，以理中焦；防己、木通、车前子、猪苓、泽泻、滑石等通利下焦。“血不利则为水”，基于此，李教授十分注意水血同治，肝脾兼调，常以当归芍药散养血活血、健脾利水。“新瘀宜急散，久瘀宜缓攻”，在活血化瘀药物的选用上，李教授根据患者病情轻重、病程长短及患者体质特色用药。病轻、病程短、体质强者选用三棱、莪术、水蛭等峻攻破血之品；病重、病程长、体质弱者选用当归、丹参、赤芍、白芍、郁金等平和之品，同时配合应用软坚消癥之药，如鳖甲、龟甲、生瓦楞子、生牡蛎、鸡内金、三棱、莪术、山慈菇等。病由肝脾传入肾，病情进一步恶化，若腹水特别严重，症见腹大如瓮、脐突尿少、腰痛如折、气短不得卧、下肢水肿等，用黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓等补真阳行肾气，力图使气得峻补，则上行而启上，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实。若真阴涸竭，亦可用熟地黄、枸杞、山茱萸、首乌、山药、龟甲等厚味滋阴，育阴化气，全在审时度势，灵活运用。