导读：今天学习中医临证中整体与局部的辨证关系。
“得意忘象”
——整体与局部之辨
局部之辨
——局部为因，整体为果
不惑于局部不等于忽视局部，应将局部和整体有机联系。局部征象有时可能是假象，但有时局部的病理改变则可能是全身和整体病变的主因，甚至为病变之本。而整体反应则可能是为其标，这是临证需要特别注意的问题。
如临床曾辨治这样一个病案，患者为糖尿病伴高血压病人，经治疗后血糖、血压等控制理想，体力得复而状态良好。但因穿其子女尽孝心买的一双新皮鞋，结果将足趾磨破，局部红肿热痛并见发热微恶寒，继而血糖、血压升高，周身乏力并神疲气短，舌质亦由淡红转为暗红并见白而浊腻之苔。
病证虽变但余并未急于给病人降血糖降压等，而是先治取局部，即予中药四妙勇安汤化裁，清热解毒散结。加生黄芪益气托毒，配合局部外用中药，数日后热退肿消痛止，血糖、血压亦自渐复常。
此例就是典型的局部病灶之变影响致全身之病变，局部变化引发了整体变化之病理过程。其局部是因是本，而整体是果是标。治当从本因着手，除局部病灶而解整体之苦，原发之血糖、血压等方面问题亦随之化解而安。
可见，只重整体而忽视局部，亦当为医家所忌。虽然局部多为整体之反应，但临床有些疾病则是源于局部，发于局部，病机矛盾集中于局部，此时若仍只重整体而疏于局部，则难免治生偏差。
“大整体观念”
中医有“见痰休治痰”之说，从表面上看，既然病痰却不治痰，那治什么？这恰恰是中医处理局部与整体之关系的辩证思维。痰虽见于局部，但只是病理产物，只去局部之痰而不理生痰之源头，去的只是一时之痰，是惑于局部而疏于整体之举。
如《姜春华学术经验精粹》中记载了这样一则病案：一女青年，背部患有疖痈，此起彼伏，用清热解毒药治疗半年多无效，后经姜老先生从整体着眼，考虑到病人的免疫功能低下，而用附子、肉桂、黄芪等温补药加一些解毒药，疖痈迅速痊愈了。这就是从局部联系到整体，从整体调治局部之思维的运用，体现的正是整体观念。
中医学的整体观，是天人相应，以人为中心。强调人体的统一性，但其内涵又远远超越了单纯的人之整体，而是从哲学的高度来研究人的生理和病理变化与自然关系之“大整体观”。
因历史条件所限，中医学无法微观观察致病因素之内质，因此，其研究的具体方式采取了将天、地、人统一起来进行分析和认识疾病之方法。强调自然、社会对人之生物性的影响，在分析人的病理变化时，不仅仅是探究机体的病理改变，还要考虑病人所处的自然环境和人文环境之作用，特别是对病人精神心理之影响。
因此有了《黄帝内经》中的四诊合参时，还要问其“尝富后贱”否，力求全面揭示病变之本质。而在具体选方用药时则又将自然界中动、植物的性能纳入到这一整体系统中，体现的是中医论治思维中的整体观念。
因而在实际临证中要时刻存有这种大整体观，如王某某，女，67岁，就诊卡号：652634。病人因糖尿病肾病及周围神经病变来就诊，诉近四年来经常下肢抽筋，尤以夜间为重，以致寐差。现每日夜间发作，昼间稍事劳作或变换体位亦即发，发作时伴有肢末拘急疼痛，舌略暗红，苔薄白而干，脉沉细。
曾长期服用钙剂以及相关中西药物，未能根本解决问题。辨证为病久体虚，肝肾两虚，筋脉失荣所致。急则治标，治以芍药甘草汤合益肾荣筋之品，方药以白芍50g，生甘草20g，葛根20g，怀牛膝20g，伸筋草10g，豨莶草15g，炮姜7g。
七剂药后病人复诊谓抽筋症状无缓，且夜间有更甚趋势。药后病甚，尤其以夜间更重，难道药之阴柔之性反助病气？再查舌脉，舌大部虽暗红略干，但根部却有少片黄苔略腻。示病体有湿热内伏，得一日时辰中夜半之阴气相助则更甚。
此乃燥湿相兼之病，湿阻络脉，为《黄帝内经》之“湿热不扬，大筋软短，小筋弛长，软短为拘”之证。故而单纯滋润反助其湿浊之性而甚，前法方药为误治无疑，当先清利湿热，通络缓急，乃为其治。
方选甘露消毒丹化裁，合藤类药善通经络之性治之：草豆蔻10g，藿香7g，茵陈25g，滑石20g，通草10g，黄芩10g，连翘15g，川贝10g，生薏米30g，鸡血藤30g，生地20g，络石藤20g，青风藤15g，木瓜30g，怀牛膝20g，桂枝15g。
七剂后病人诉抽筋症状大缓，尤其夜间基本未作，病人谓数年来睡了难得的好觉。病虽大缓但日间仍时有作，继以前方化裁，去滑石加当归等，使病情大缓。
该病人虽然主要表现的是下肢之症状，但实为血虚兼内湿与四时之气相应为患（病本）的局部表现，二诊时正因抓住了这一主要病机而治获显效，是得益于大整体观之思维的运用。
总之，临床上局部和整体的病变关系常互为因果，由于相兼为病又偏重不同，导致临床表现之复杂性。因此，在认证时要善于从“大整体观”出发，将表现和环境、时气、药性等诸多相关因素联系起来分析，使辨证思路不为局部症状所束缚。
还要既抓整体之变，又不忽略局部之变，辩证地处理两者之关系，得意忘象而揭示其病变的内在本质。对于局部与整体的治疗，亦当如标本之治，急则治其标，缓则治其本，局部为急则当先治其局部，整体为重则当先调其整体，或整体局部兼顾，运筹帷幄，方能治归于权衡。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中医临证修养——写给青年同道及学子》，吴深涛著，人民卫生出版社出版，2008年9月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
审校：李永。
封面图来源于AI配图。
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