简介：刘宝厚，男，1932年生，甘肃兰州人，兰州大学第二医院主任医师、教授。中国中医科学院博士研究生导师，甘肃中医药大学终身教授。首届全国名中医，首届甘肃省名中医。提出“中西医双重诊断，中西药有机结合”的临床医学模式；创立“病位病性辨证法”，提出了“标本兼治，祛邪安正；湿热不除，蛋白难消；瘀血不去，肾气难复”三大肾脏病治疗原则，对提高疗效起到了指导作用。
刘宝厚教授认为本病属中医学“肾衰病”范畴。跟据其临床表现，又类似中医学的“关格”“癃闭”“溺毒”“肾风”“肾劳”等病证。本病由于病变迁延日久，病机变化复杂，累及全身多个脏腑，整个病变过程中以正虚为本，邪实为标，多属虚实夹杂之候，是本虚标实的重证。本病的病机是肾阳衰微，脾阳亏损，肾阴耗竭，肝阳上亢，最终累及五脏六腑。邪实主要是水毒湿浊，弥漫三焦，导致气血瘀滞为患，所以脾肾虚衰、水毒湿浊是病机的关键，湿浊、血瘀贯穿疾病始终，心、肝、脾、肾是受损害的主要部位。故治疗本病应以“以本为主，标本结合，急则治标，缓则治本”的原则辨证论治。
邪盛正虚，随证治之
刘宝厚教授认为本病以邪盛正虚为病情进展的总体趋势，在此过程中，邪气盛主导本病的发展，所以他提出“驱邪扶正，邪去正安”的治疗原则，病机分别为脾肾气虚兼湿热血瘀、脾肾阳虚兼湿浊血瘀、气阴两虚兼湿浊血瘀、阴阳两虚兼浊毒血瘀。
1.脾肾气虚兼湿热血瘀证
患者因病久迁延不愈，久病及肾，损伤肾气，肾气为一身气化之根本，“肾者主水”，肾气不足，水液不归正化，化为水湿，聚于体内，湿气逐渐弥漫三焦，故水肿。肾为“封藏之本，精之处也”，肾气虚则封藏失职，精微下泄，故见泡沫尿，微观可见尿中蛋白。肾司二便，肾虚则二便失司，可见夜尿频多，大便或稀或干。湿困脾胃，胃气失和，不能下降，逆而向上，故见恶心。脾为湿困，无力运化，故见纳呆。四肢为诸阳之本，脾主四肢，故可见四肢水肿。湿困上焦，清窍被蒙，故见头晕、头昏；湿邪伤脾，脾虚水液运化无力，故见水肿逐渐加重。水湿之邪流注下焦，困阻膀胱，困厄肾气，可使小便量减少。肾为水火之脏，肾阳蒸化肾阴为肾气，今湿邪流注于下，或因蒸腾水湿而为湿热；或因医家妄用补益之品，助湿化热；或因患者饮食不节，进食肥甘厚味，辛辣燥热之品，燥湿为热；或因患者久用糖皮质激素等大辛大热之药，变生湿热。脾肾之气不足，且湿盛于内，故脉沉，气不足则细，湿热盛则滑，俱见数象。舌体胖大或兼有齿痕，苔白腻或黄腻乃是湿盛或湿热之表现。脾肾之气不足，气虚则推动血液运行无力，血行迟缓，更兼湿气阻滞，热气熏蒸，湿热黏腻，使血液黏稠，使血行更加迟缓，极易在络脉形成瘀血，根据微观辨证，肾脏即为络脉之海，瘀血阻滞，可加重肾气的损伤。“肾足少阴之脉，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”，咽为肾之外候，湿盛于内则咽部水肿光亮，湿热盘踞于肾则咽部嫩红。
2.脾肾阳虚兼湿浊血瘀证
患者湿邪久恋，湿为阴邪，最易损伤阳气，缠绵病久，导致阳气不足，肾阳为一身阳气之根本，湿困于肾，日久必然伤及肾阳，肾阳不足，火不生土，脾阳亦虚，脾肾阳虚，气化乏源，加重水液代谢障碍，以致内生湿邪更加严重，湿邪盘踞于内，清气不升，浊气不降，化生湿浊，湿浊阻滞气机，脾升胃降失常，临床可见脘腹胀满、少食纳呆、恶心呕吐等症；阳气不足，温煦无力，可见畏寒肢冷；脾肾阳气不足，水液不能正常气化，聚而为肿，故见面浮肢肿，水肿持续加重；脾虚日久则气血生化不足，故见倦怠乏力；腰为肾之府，肾阳虚，故见腰酸膝软，夜尿清长；肾虚则膀胱气化不足，可见小便量持续减少；湿浊阻滞中焦，胃气不降，腑气不通，故见大便秘结；湿浊困厄肾气，咽为肾之外候，湿浊流注于肾，可见咽部水肿光亮；阳虚则寒，如《素问·举痛论》所言“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通”，《诸病源候论》曰：“为寒气伤于肌肤，搏于血气，血气壅滞。”寒则温煦推动功能减弱，使经脉气血阻滞，变生瘀血，瘀血阻络，气血亏虚，可见肌肤晦暗；舌质暗淡，有齿印，脉沉弱兼涩俱为湿浊血瘀之象。
3.气阴两虚兼湿浊血瘀证
湿热盘踞于内，黏腻难消，上蒙蔽清窍，可见头昏；中阻气机，上下不能交通，湿浊内生，而致脘腹胀满；湿浊困脾，运化无力，可见纳呆食少；胃气不降，逆而向上，可见恶心呕吐；流注于下，膀胱气化不利，可见尿少色黄，夜尿频；湿热最易耗气伤津，气伤则疲乏无力，津伤则口干；津伤日久，湿热不去，则更伤阴液，故见口渴、五心烦热；肾阴虚则腰膝酸软，肝阴虚夹热则口干口苦；湿热入于大肠，伤津则大便干结，湿热下迫则泻下黄水；湿热入于足少阴经则见咽部红肿；入血耗血动血，而为瘀血，加之熏蒸于面，故见面色晦暗油腻；舌暗红少苔，脉沉细或弦细兼数亦是气阴两虚兼湿浊血瘀之象。
4.阴阳两虚兼浊毒血瘀证
湿浊血瘀之邪久留于肾，困阻肾之气化，影响肾气化生，使肾气愈虚，邪气日深，肾气乃肾阳蒸化肾阴而成，湿浊之邪最易损伤阳气，加之久病缠绵，瘀血阻络，阳气之虚损日甚一日，“阳生阴长，阳杀阴藏”，阳虚则阴亦虚，阳损则阴亏，终成阴阳两虚之证。元阳虚衰，无力化湿利浊，湿浊为阴邪，易入营血，瘀血阻滞血脉，阳气不得宣通，日久不化，变生浊毒之邪，伤营耗血。此时元气已伤，邪气更盛，病情日益严重，非独药物所能纠正，终成不可逆转之势。肾气虚损则一身之气俱损，故可见神疲无力，胸闷气短，动则气促；阳虚则畏寒肢冷，阴虚则五心烦热；浊毒在内，干犯胃气，可见纳差腹胀，恶心呕吐；水液不化则可见水肿明显，甚则全身水肿；肾司二便，肾气虚损，膀胱气化无力，在前可见小便量少，甚至无尿；在后可见大便不通，3～7日一次。瘀血阻络，浊毒入血，可见肌肤晦暗无光，甲错瘙痒；肾气如油，心火如灯，肾气足则灯火旺，共奏水火既济之功；今肾气亏虚，灯中无油，导致心阳不振，加之水饮凌心，故见咳嗽气喘、难以平卧、夜间加重、心慌心悸、头晕目眩等症；舌紫暗，苔厚腻，或舌红瘦，苔干或光红，脉沉弱无力兼滑或涩亦是阴阳两虚兼浊毒血瘀证之表现。
1.慢性肾脏病（CKD）3b期
内生肌酐清除率44～30mL/min，血肌酐100～400μmol/L。该病病位在脾、肾，病性为气虚、湿热、血瘀，辨证为脾肾气虚兼湿热血瘀证。
2.慢性肾脏病（CKD）4期
内生肌酐清除率30～15mL/min，血肌酐在400～700μmol/L。该病病位在脾、胃、肾、膀胱，病性为阳虚、气阴两虚、湿浊、血瘀，辨证为脾肾阳虚兼湿浊血瘀证、气阴两虚兼湿浊血瘀证。
3.慢性肾脏病（CKD）5期
内生肌酐清除率<15mL/min，血肌酐>710μmol/L。该病病位在肾、心、脾、胃、膀胱，病性为阴阳两虚、浊毒、血瘀，辨证为阴阳两虚兼浊毒血瘀证。
（一）抓主证，辨明标本
本病的本证有以下几种。
1.脾肾气虚血瘀证
症状：面色萎黄，面浮肢肿，倦怠乏力，脘腹胀满，少食纳呆，恶心呕吐，腰酸膝软，小便不利，舌质暗红，舌体胖大有齿印，苔厚腻，脉沉细或弦细。
治法：健脾补肾，活血降浊。
处方：六君子汤加减。党参15g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮10g，姜半夏10g，藿香10g，苏梗10g，杜仲10g，车前子15g（包煎）。水煎2次兑匀，分3次温服（下同）。
另予补肾排毒胶囊（大黄、红花、水蛭等）每次4粒，每日3次，大便稀，每日2次为宜（下同）。
加减：气虚甚者加黄芪30g；有畏寒肢冷者加附片10g（先煎），桂枝10g。
2.脾肾阳虚寒瘀证
症状：畏寒肢冷，面浮肢肿，倦怠乏力，脘腹胀满，少食纳呆，恶心呕吐，腰酸膝软，夜尿清长，舌质暗淡，有齿印，脉沉弱。
治法：温补脾肾，利水活血。
处方：济生肾气汤加减。熟附片10g，肉桂10g，干地黄12g，山萸肉12g，茯苓20g，泽泻15g，山药15g，丹参20g，车前子30g（包煎），怀牛膝15g，益母草30g。每日1剂。
另予补肾排毒胶囊。
加减：脘腹胀满，少食纳呆者，加厚朴10g，广木香10g，槟榔10g；恶心呕吐者，加藿香10g，姜半夏10g，陈皮10g。
3.气阴两虚瘀阻证
症状：倦怠乏力，口干咽燥，腰酸膝软，五心烦热，夜尿清长，舌淡而暗，脉沉细。
治法：益气养阴，补肾健脾，活血化瘀。
处方：参芪地黄汤加减。生黄芪30g，太子参15g，生地黄15g，山萸肉10g，山药15g，枸杞子15g，制何首乌12g，茯苓15g，泽泻15g，益母草30g。每日1剂。
另予降氮胶囊。
加减：腰酸膝软，夜尿清长甚者，加焦杜仲15g，怀牛膝15g，金樱子30g；血瘀明显者，加川芎10g，泽兰15g，红花10g。
4.肝肾阴虚热瘀证
症状：头晕头痛，口干咽燥，腰酸膝软，五心烦热，尿少色黄，舌暗红少苔，脉沉细或弦细。
治法：滋肾平肝，清热活血。
处方：杞菊地黄汤加减。熟地黄15g，山萸肉10g，山药15g，茯苓15g，泽泻15g，牡丹皮15g，枸杞子15g，菊花10g，潼蒺藜15g，当归15g，怀牛膝15g。每日1剂。
另予降氮胶囊。
加减：血压高者，加生石决明30g（先煎），地龙15g；腰膝酸软甚者，加焦杜仲15g。
5.阴阳两虚瘀阻证
症状：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，舌质紫暗有齿印，脉沉细。
治法：温元阳，益真阴，行气血。
处方：全鹿丸加减。鹿角片12g，巴戟天12g，菟丝子12g，熟地黄12g，肉苁蓉12g，人参10g，白术12g，茯苓15g，黄芪15g，当归10g，怀牛膝15g。每日1剂。
另予补肾排毒胶囊。
加减：腰酸膝软，夜尿清长甚者，加焦杜仲15g，金樱子30g。
本病的标证有以下几种。
1.湿浊证
症状：恶心呕吐，肢体困重，脘腹胀满，少食纳呆，舌质暗红，舌苔厚腻。
治法：和胃降逆，化湿泄浊。
处方：黄连温胆汤加减。黄连10g，姜半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，姜竹茹12g，苏梗10g，枳壳10g，生姜10g。每日1剂。同服降氮胶囊。
2.湿热证
症状：恶心呕吐，口苦纳呆，身体困倦，脘腹胀满，舌质暗红，舌苔黄腻，脉象弦数。
治法：中焦湿热宜清化和中，下焦湿热宜清利湿热。
处方：中焦湿热者，用藿香左金汤加减。藿香10g，苏梗10g，炒黄连6g，吴茱萸3g，陈皮10g，姜半夏10g，苍术10g，茯苓15g，生姜10g。水煎2次对匀，分多次口服，每日1剂。
下焦湿热者，用知柏二妙散加减。黄柏10g，知母10g，苍术10g，生薏苡仁15g，泽泻15g，车前草30g，蒲公英30g。每日1剂。
3.水气证
症状：高度水肿，胸水，腹水。
治法：利水消肿。
处方：实脾饮加减。茯苓30g，猪苓30g，炒白术20g，厚朴10g，木瓜10g，大腹皮15g，木香10g，炮附片10g，桂枝10g。每日1剂。
4.风动证
症状：手足搐搦，抽搐痉厥。
治法：镇肝息风。处方：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤10g（后下），石决明30g，生牡蛎30g，杜仲15g，怀牛膝15g，夏枯草15g，当归15g。每日1剂。
（二）化浊毒，活血通络
1.第一阶段相当于慢性肾脏病3b期
治法：健脾化湿，清热活血。处方：益气化湿汤。黄芪30g，白术30g，茯苓30g，连翘20g，盐泽泻15g，石韦20g，山药30g，桃仁10g，红花10g。
加减：尿中有潜血者加白茅根30g；苔黄厚腻者，加石膏30～50g，竹茹15g，清半夏10g；舌根黄腻者，加黄柏15g；口干口苦者加生地黄20g，茵陈15g；大量尿蛋白者，黄芪可加至90g，山药加至50g，加玉米须30g；咽红咽痛者，加桑叶10g，金银花20g；大便不通畅者加生大黄10g（后下）。
中药制剂：刘宝厚教授经验方，现为甘肃中医药大学附属医院院内制剂。本阶段使用益气健肾胶囊2.4g，口服，每日3次；蛭龙通络胶囊1.8g，口服，每日3次；治疗蛋白尿，用活血止血胶囊2.4g，口服，每日3次；治疗尿血，用补肾排毒胶囊1.4g，口服，每日3次，通腑泄浊，保证每日解稀糊状大便2次。刘宝厚教授认为，本阶段西医治疗的重点有二：一是严格控制血压，达标血压在125～130/75～80mmHg；二是减少尿蛋白，根据血压，调整使用ARB或ACEI类降压药，用量可以加大（常规剂量的2～3倍），频率可以增加（每日1次增加至每日2～3次）。中医治疗以清化湿热为主，益肾健脾为辅，佐以活血化瘀。遵叶天士“渗湿于热下”的原则，使用淡渗利湿药如石韦、茯苓、泽泻等；培补脾土，脾气足则可化水湿，黄芪、白术，黄芪大量使用时有利水的作用；补肾气在于助气化，用平补之品，如山药等，切不可使用温燥及滋腻药；湿邪为患，药用温热则湿热加重，药用寒凉则化为寒湿，唯风能胜湿，譬如长夏，天地氤氲，湿热弥漫，待金风一起，则湿热一扫而空，天朗气清。故刘宝厚教授十分强调风药的应用，常用穿山龙、青风藤、海风藤等。本阶段瘀血证候虽然尚不明显，但可以通过凝血功能、血液流变学等指标微观辨证，如有异常，在常规使用桃仁、红花的基础上，要加用虫类药，因虫类药可以搜经剔络，直入络脉，刘宝厚教授常将地龙、水蛭装入胶囊服用。
2.第二阶段相当于慢性肾脏病4期。
（1）偏阳虚
治法：温化湿浊，活血化瘀。处方：济生肾气汤合温胆汤化裁。黑附子10～30g，肉桂10g，茯苓30g，山药30g，泽泻15g或泽兰30g，丹参20g，车前子30g（包煎），姜半夏10g，炒白术30g，煅牡蛎50g（先煎）。
加减：湿盛者加广藿香10g，佩兰10g，炒苍术15g；舌暗兼有瘀斑者，加炒桃仁15g，红花10g，川芎10g；大便秘结、黏腻不畅者，加大黄10g，麸炒枳壳20g；大便干结者加厚朴10g，芒硝10g（冲服）；胸闷气短者，加黄芪30g，桂枝15g，葶苈子10g，瓜蒌10g；咳嗽痰多者，加桑白皮15g，紫菀10g，百部10g；倦怠乏力明显者，加黄芪60g，当归20g；贫血严重者，加红参10g，山萸肉15g；恶心呕吐明显者，加鲜生姜20g，姜竹茹15g。
中药制剂：补阳健肾胶囊2.4g，口服，每日3次；温补脾肾，用蛭龙通络胶囊1.8g，口服，每日3次；活血止血胶囊2.4g，口服，每日3次；活血化瘀，通腑泄浊，用补肾排毒胶囊1.4g，口服，每日3次。诸药合用，保证每日解稀糊状大便2次。
（2）气阴两虚
治法：益气养阴，化瘀泄浊。处方：参芪地黄汤合知柏地黄丸加减。生黄芪30g，太子参15g，生地黄20g，山药30g，枸杞子15g，制何首乌12g，泽泻10g，茯苓15g，益母草30g，牡丹皮10g，煅牡蛎50g（先煎）。
加减：咽红肿者，加玄参30g；大便干结或泻下黄水者，加厚朴10g，枳壳20g，芒硝10g（冲服）；湿浊蕴里偏热者，加桑叶10g，金银花20g，连翘20g，清热解毒；下焦热盛者，加关黄柏15g，石韦20g，地榆20g；贫血严重者，加生晒参15g。
中药制剂：益气健肾胶囊2.4g，口服，每日3次，益气养阴，余同前证。刘宝厚教授认为，随着内生肌酐清除率不断下降，血肌酐等毒素逐渐升高，各种并发症逐渐加重。导致肾功能恶化的主要因素依然是难以控制达标的血压，本阶段通过联合用药，力争将血压控制在145～155/90～100mmHg，最佳血压为130～135/80～85mmHg。此阶段还应关注血红蛋白浓度和电解质平衡，尿蛋白不再是关注的重点。本阶段的病机特点为邪气日盛，正气日虚。培补之正气不及积累之邪气。治疗过程中，祛邪是为安正，邪气去一分，正气复半分。祛邪的关键在于化浊，化浊的关键在于：①复肾之气化，一在于补肾阳，使阳能化阴，肾气自生；二在于利湿浊，使肾气化生无阻滞。②恢复气机的升降，关键在于通腑泄浊使胃气得降，胃气降则脾气自升。用药方面，阳虚明显者，黑附子可用至30g，先煎1小时，以不麻口为度。阴虚者以生山药、枸杞子、制何首乌相合。刘宝厚教授认为，煅牡蛎可吸附肠道毒素、碱化体内环境，故血肌酐>450μmol/L的患者，每于处方中加用。
3.第三阶段相当于慢性肾脏病5期
（1）预备透析期
治法：温阳填精，解毒化瘀。处方：温脾汤合金匮肾气丸加减。黑附子30g（先煎），熟地黄30g（先煎），干姜15g，大黄10g（后下），芒硝10g（冲服），当归20g，黄芪60g，山药30g，山萸肉15g，桃仁15g，红花15g，泽兰30g，茯苓30g，牡丹皮15g，连翘20g，牡蛎50g（先煎）。
加减：胸闷气短者，加桂枝15～30g；咳嗽气喘明显者，加葶苈子15g，薤白15g，桑白皮15g，瓜蒌15g；恶心呕吐明显者，加生姜30g或姜半夏30g；水肿明显者，加车前子30g（包煎）；大便不通者，加枳壳20g，厚朴15g，大黄可加至15～20g（后下）。注意煎煮后，须将药液浓缩至150mL，以免摄入过多液体。
中药制剂：补阳健肾胶囊2.4g，口服，每日3次，温补脾肾。益气健肾胶囊3g，口服，每日3次，益气养阴。蛭龙通络胶囊1.8g，口服，每日3次；活血止血胶囊2.4g，口服，每日3次，活血化瘀。补肾排毒胶囊1.4g，口服，每日3次，通腑泄浊。诸药合用，保证每日解稀糊状大便2次。
（2）透析期
治法：益元生血。处方：生脉饮合当归补血汤。红参或生晒参15g，麦冬10g，五味子10g，黄芪60g，当归15g。煎煮后药液浓缩至150mL，频服。
刘宝厚教授认为，本阶段西医治疗在于完善检查，准确判断病情，评估并发症，积极建议患者行肾脏替代治疗。中医以配合肾脏替代治疗为主，对于尚未进行透析的患者，在积极准备透析治疗的同时，如果并发症尚不严重，可以按预备透析期的方案进行辨证论治。如果已经开始透析治疗，待病情平稳后，服用透析期的方药，可有效提高患者的生活质量。
（三）内外同治
1.中药灌肠（结肠透析）
中药灌肠分机器弥散灌肠和人工插管灌肠两种。功效为活血清利，泄浊排毒。常用方剂：①生大黄30～60g（如后下则用15g左右），川芎20g，煅牡蛎30g。②生大黄15～30g，附子15g，煅牡蛎30～60g，槐花10g。③熟附子10g，肉桂3g，生大黄15g，桃仁10g，芒硝10g。中医辨证属胃寒停饮者，附子、肉桂用量宜大；属胃热上乘者，大黄、芒硝用量宜大；血压偏高者，加生牡蛎、石决明各30g。
人工灌肠，肛管插入深度为30～50cm，以每分钟80～100滴的速度滴入，灌肠完毕取平卧位，臀部抬高10～15cm，药液尽量保留60分钟以上，每日1次，10～15天为一个疗程。每个疗程结束后休息3～5天，继续下一个疗程治疗。机器灌肠原理与人工灌肠相同，但其通过机器将药液自肛门输入，荡涤肠道，药液与肠道接触面积较大，更有利于从肠道排出毒素，每周3次。
2.中药洗浴
中药洗浴是治疗慢性肾衰竭的有效辅助方法。主方为麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活、苍术、白术、红花各30g，布袋包好后置于汽疗仪内，每次蒸洗30～45分钟，达到出汗目的，以不疲劳为度，每周3～7次，可进一步排出毒素，纠正氮质血症。
3.针灸
（1）针灸疗法
针刺以下几组穴位，从经络循行角度调节慢性肾衰竭患者的整体功能。补益常选中院、气海、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞等穴位；促进排尿常用关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞等穴位。
隔药饼（由附子、肉桂、黄芪、当归、补骨脂、仙茅、生大黄、干地龙等研粉制成）灸，取大椎、命门、肾俞、脾俞、中院、中极、足三里、三阴交等穴，以补益脾肾。
（2）穴位外敷
将药物（生附片、桂枝、益母草、川芎、红花、透骨草、白芷、丹参各30g）用水浸湿，置于布袋中，用蒸锅蒸20～30分钟，然后将药袋取出直接热敷于双肾俞及关元穴，外加热水袋保温，每日1～2次，3个月为一个疗程，可达和营活血、温阳利水之功。亦可将上方研末调制后外敷于双肾俞及关元穴处。
（3）中药熏蒸
将药物（生附子、益母草、川芎、桃仁、红花、透骨草、续断、丹参等各30g）用水浸泡30分钟，置于特制煎药锅中，煮沸20分钟后，直接热熏于双肾俞等处，每次30～60分钟，每日1～2次，15日为一个疗程。
版权声明：本文内容选摘自《慢性肾衰竭全国名老中医治验集萃》，高彦彬主编，中国中医药出版社2024年10月出版。且亭读医笔记编校。如需深入研习，敬请购买原著研读。
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学海无涯苦作舟。
事虽难，为之则易；
路虽远，行则将至！
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