在《中医病脉证治实训笔记·二》中总结了很多张庆军老师的临床经验，其中很多内容之精微，着实令人眼目大开。这里摘录了其中关于三仁汤及舌苔厚腻的相关部分的笔记，供临床借鉴。
友新笔记（张靖，笔名张友新，师从张庆军老师）
1.三仁汤
出自吴鞠通《温病条辨•上焦篇》。
头痛恶寒，身重疼痛——湿热感冒表证，湿热病感冒表现与伤寒感冒表现相似，区别重点在舌苔上。
舌白不渴——三仁汤舌苔多是白腻苔，偶尔也可见到黄腻苔。
胸闷—①不能用白芍或赤芍；②往往与湿热有关；③胸闷在经方中多用柴胡加龙骨牡蛎汤；
午后身热——午后热甚首先考虑温病上焦病。
2.湿热病治疗禁忌
汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言——湿热不可误用汗法，容易出现变症、坏症；
下之则洞泄——湿热不可误用下法，比如西医抗生素疗法；
润之则病深不解——湿热不可误用润法，比如西医输液对本次支原体肺炎无效。
3.三仁汤证季节特点
三仁汤证在夏、秋、冬季都常见（长夏、深秋、冬日同法）。
4.三仁汤的应用总结
【组成】自豆蔻6g，杏仁9g，薏苡仁30g，厚朴6g，姜半夏6g，通草6g，滑石15g，淡竹叶10g（口诀：三人爬竹竿，扑通滑下来）。
病机及应用：湿大于热，用于湿热表证。
【典型三仁汤舌苔】（图片）
【舌象特点】
舌尖红，舌苔腻（黃腻或白腻），舌边淡（但见一舌便是）：
①舌苔黄腻或白腻，伴舌尖红、舌边淡的，都可以用三仁汤。
②舌象诊断出三仁汤证，可以直接用，不用参考脉象。
③三仁汤证的鼻塞和流鼻涕不需要另外加解表的药，三仁汤是湿热表证。
④如果表寒严重，要合上麻黄连翘赤小豆汤。
【鉴别】
新加升降散证与三仁汤证的舌象鉴别：
三仁汤证—舌尖红，舌苔腻（黄腻或白腻），舌边淡；
新加升降散证——舌苔不腻（舌尖红点）；
三仁汤的舌象伴红点的，需要合用新加升降散。
三仁汤证与麻杏薏甘汤证的鉴别：
①三仁汤午后加重；
②麻杏薏甘汤日脯潮热（即傍晚加重）。
5. 甘露消毒丹应用总结
【组成】滑石15g（布包），黄芩9g，茵陈15g，石菖蒲10g，川贝母2g，通草3g，藿香9（后下），连翘15g，白豆蔻3g，射干 12g，薄荷3g（后下）。
病机：热大于湿。
甘露消毒丹证的典型舌苔（下图）
【舌象特点】舌尖红，舌边红，舌苔腻。
补充：如果舌尖有红点，扁桃体炎，必须合用新加升降散。
6.甘露饮舌象
甘露饮舌象（湿热阴虚）：舌质红（舌尖红、舌边红），舌苔腻，舌头中间有裂纹。
7.保和丸证的舌象
保和丸特点是舌苔厚，与腻或其他无关。
8.湿热食积
诊断为湿热病后，舌苔厚腻可诊断为湿热食积，对应处方枳实导滞丸。
9.麻黄连翘赤小豆汤证与麻杏石甘汤证的鉴别
黄连翘赤小豆汤证，舌红，苔黄腻，必须有表证；
麻杏石甘汤证的特点是鼻子痒，吐黄痰，嗓子疼。
“但见一证/脉/舌”举例
1.但见一证便是
如吃什么拉什么——附子理中丸
2. 但见一脉便是
如右尺脉沉无力—金匮肾气丸
3.但见一腹诊便是
如左少腹压痛——桃核承气汤
4.但见一舌便是——三仁汤，甘露饮，甘露消毒丹
体会
拜读《中医病脉证治实训笔记·二》中关于舌苔厚腻的临床经验总结，深感其既精准把握温病舌诊的精髓，又能将温病舌诊理法灵活运用于临床。其中“但见一舌便是”的辨证思路，尤其体现了中医“执简驭繁”的智慧，与《伤寒论》“但见一证便是”的诊疗思想一脉相承。
《伤寒论》虽详于脉而略于舌，然亦不乏关键提示，如“舌上苔白者，可与小柴胡汤”，已初显舌象对病机判断的价值。至温病学说兴起，舌诊体系日趋精微。吴鞠通在《温病条辨》中辨湿热，不仅以“舌白不渴”作为三仁汤证眼目，更明确指出“汗、下、润”之禁忌，全在舌苔腻浊中窥见湿邪胶结之机。张老师则将三仁汤、甘露消毒丹、甘露饮等方的舌象特征提炼得更为清晰——舌尖红、边淡属湿偏重；舌边亦红则为热势渐炽；苔腻兼裂纹则示湿热伤阴——此乃对温病舌诊的生动继承与临床升华。
张老师构建了以“典型舌象、脉象、腹诊”为核心的快速辨证框架。如三仁汤之“腻苔伴舌尖红、边淡”，甘露消毒丹之“腻苔伴舌边红”，保和丸之“苔厚”，乃至右尺脉沉弱、左少腹压痛等，皆被提炼为清晰确凿的临床指征。此法将经典理论与复杂病证高度凝练，使学者有章可循，临证时能直抓要害，大幅提升了辨证的准确性与效率。《素问》言“医者意也”，中医临证本无定法，学者在借鉴此类宝贵经验时，尚需结合患者病症、时节与体质，舌、脉、腹诊互参互证，守法度而灵活化裁，方能融会经典与名家经验，精进湿热类病症的辨治水平。
整理：李宁
首届灞桥区名中医
金扁鹊中医百强奖（全科）获得者
陕西名老中医韩世荣学术经验传承人
陕西成氏外科流派传承人
本篇文章来源于微信公众号: 中医 李宁