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谈谈温胆汤证及加减运用的体会
作者/刘渡舟
简介：刘渡舟，1917—2001，辽宁营口人。当代著名的中医学家，中医教育家。北京中医药大学终身教授。刘老16岁正式拜师学医，凡七年之久，出师后悬壶大连。1950年，考入卫生部中医进修学校学习，学习西医基础知识及临床课程，毕业后在北京行医。1956年，调入北京中医学院，从事《伤寒论》的教学与研究工作。是我国首批中医硕士生导师和博士生导师之一。曾连续当选为第五、第六、第七届全国人大代表，兼任国务院学位委员会特邀成员、中国中医药学会常务理事、仲景学说专业委员会主任委员、北京中医药研究促进会名誉会长、《北京中医药大学学报》名誉主编等职。
刘老临证之余，著述颇丰，发表学术论文逾百篇，出版著作二十多部，其中《伤寒论校注》一书，是宋代治平年以后一千年来又一次由中央政府组织校注的《伤寒论》，是目前学习和研究《伤寒论》的最佳版本，此项成果荣获1992年度国家科技进步二等奖。
温胆汤见于唐代孙思邈所著的《千金要方》，用以治疗“大病后虚烦不得眠（此胆寒故也）”。后世医家通过临床实践，发现温胆汤的疗效极佳，治病范围又广，在《千金要方》的基础上加减化裁，又有新的发展。为此，根据个人临床体会，谈谈温胆汤的运用和随证加减的方法，仅供初学者临证时的参考。
温胆汤是治疗胆经痰热的方剂。对于《千金要方》自注的“此胆寒故也”的“寒”字应当作“痰”字解，与《伤寒论》所说的“此为胸中有寒也”，“寒”作“痰”解的意思相同。
从温胆汤的半夏、橘皮、生姜、竹茹、枳实、甘草六药的组成来看，应属于化痰、清热、和肝胆、除虚烦、定惊悸的方剂。与温寒、暖胆的方剂迥然有别。
那么，为什么不叫清胆汤而称温胆汤呢？这似应从胆的生理方面加以说清。
古人认为肝属刚脏，性喜条达，而忌抑郁；胆喜宁静，而恶烦扰。《千金要方》说：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也。”可见肝与胆为脏腑表里，在生理上互相沟通，在习惯上往往肝胆相提并论。
由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平。古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃达，故方名叫温胆汤，义在复少阳胆气之常，恐怕就是这个意思。
构成温胆汤证（胆痰热证）的原因，概括起来，可分以下几个方面：
举凡恼怒、抑郁、思虑不决等，影响肝胆之气，导致疏泄不利时，则湿邪中生，因湿生痰，痰则动火，形成痰热，而内扰肝胆。
恼怒、抑郁、思虑不决等
↓ |
肝胆之气疏泄不利
↓ |
湿邪中生
↓ |
因湿生痰
↓ |
痰则动火，形成痰热
↓ |
内扰肝胆
|
2、内伤饮食： 如嗜食肥甘，过于饮酒喝茶，日久脾胃湿热变而为痰，内犯肝胆为病。
3、外邪所伤： 如外受湿热或被暑湿所伤；或大病之后，痰热扰于肝胆而为病。
《千金要方》所载的温胆汤证，原文略而不详，使人难于辨认。今据诸家之说，参以个人临床所见，将温胆汤证分为两类，提纲挈领，以便于临证参考。
口苦、呕涎、虚烦、惊悸不眠、痰气上逆；以及头目眩晕、幻见、幻闻、幻觉等证象。脉弦或弦滑，舌质红、苔白腻，面颊或见黑斑。
口苦反映胆热。《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”可见口苦与头目眩晕，皆是少阳病的提纲证候，是少阳胆经有热的表现。
痰热上扰于心，则见心烦不寐；胆主决断，肝主藏魂，今被痰热所迫，所以胆小易惊，多有怕梦；
心主神志，若痰热扰心，神志受蒙，故有心悸不安，惊怯不能自主。
若神明失守，痰热上迷，则可出现幻见、幻闻、幻觉之“三幻”证候。
按：《千金要方》温胆汤内无茯苓，后世医家沿二陈汤之制，则加茯苓于其中，借以健脾利湿，宁心安神而疗效方著。
元·罗谦甫对本方讲得很透，他说：“方以‘二陈’治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也……不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。” 结合上述，则对方义更加明了。
症状：头目眩晕为重，胃中痞满，呕吐痰涎不止，每见各种“幻证”，舌苔厚腻，脉弦滑，多见于肥胖体质。
可于温胆汤内，加重半夏、竹茹剂量，另加胆南星、竹沥、海蛤、青黛、风化硝、海浮石等清化痰热药。
症状：口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛而苔黄，脉弦滑数。
可于温胆汤内，加入山栀子、黄连、黄芩、连翘、竹叶等清心解热药。
症状：胁胀，心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦。
可于温胆汤内，加入柴胡、香附、郁金、佛手、橘叶等疏肝解郁药。
症状：五心烦热，或低烧持续不退，日晡面部烘热，头晕耳鸣，舌质红绛，苔薄黄。
可于温胆汤内，加入牡丹皮、地骨皮、青蒿、生地黄、白芍、龟版等滋阴凉血药。
症状：头目眩晕，或头痛而胀，面红目赤，性急易怒，耳鸣如潮，下肢无力，舌绛苔黄，脉滑大充盈有力。
可于温胆汤内，加入龙胆、夏枯草、益母草、石决明、珍珠母、牡丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潜阳药。
为了说明本方的临床使用及辨证方法，不揣肤浅，选录个人治疗的病案数则，以供参考。
杨某，女，59岁。病已2年，屡治无效。自称其右侧唇与舌感觉热而麻辣，如涂辣椒末，而左侧的唇舌则觉寒凉如冰，冷彻肌肉。其人殊肥，面色黧黑，每晨起必先呕吐痰涎，亦习以为常。问其睡眠，则少寐多梦，且心悸而易惊。六脉弦滑，舌无异常，惟苔则白腻。
看完以上医案，请分析一下，本案属于温胆汤的哪个兼证类型为主？
1痰偏盛者
2热偏盛者
3兼气郁者
4痰热兼伤阴
5痰热兼阳亢
此证为痰热作祟，所谓“怪病多痰”是矣，审其晨起呕吐痰涎，脉滑面黧，属痰热似无可疑。用温胆汤加胆南星、竹沥、黛蛤散同煎，服至六剂，不但舌唇异常感觉消失，其他诸证亦随之而愈。
王某，女，30岁。经常头痛而晕，且胆小善畏，如一人居，辄幻见满室杂坐老幼，集而向之笑，惊骇之余，毛发皆耸，移时，而所见之人杳然无踪。为此必挽其夫在家为伴。经常失眠，而多噩梦，头痛掣目，心烦口苦，其脉滑数，舌质绛而苔黄厚。
脉滑主痰，苔黄厚亦主痰热，口苦心烦，头晕且痛，掣及目珠，皆肝胆痰火上逆之气。肝胆之邪乱于神志，清虚之窍受蒙，神魂为之拂乱，故见心烦、少寐、多噩梦，而又有“幻见”。笑为心之声，属痰火动其性。
治当清化痰热，兼平肝宁心为法。用温胆汤原方，加栀子、黄芩、黄连、夏枯草、蒺藜、龙骨、牡蛎、白芍。加减进退，约服十余剂而愈。
张某，女，32岁。得病原因，由于惊吓。心胸憋闷不堪，时有气冲，如上至心胸，则觉心中忙乱难耐，必须跑出屋外，大喊几声方安。睡眠不佳，多做噩梦。胆小善畏，情志郁而不伸。六脉沉弦，舌红而苔白。
此证脉沉弦，主肝气抑郁，古人说：六郁多沉，而弦主肝胆。肝气上冲心胸则心中为之忙乱，跑出屋外，大喊几声，使气郁得伸故安。寐差且多怕梦，又胆小善畏，乃气郁生痰，而神魂为之不安。
治法：疏肝豁痰，解郁理气。以温胆汤原方，另加香附、郁金、青皮、陈皮、牡丹皮、白芍、蒺藜、菖蒲、土贝母等药，服二十余剂，其病逐渐获愈。
李某，女，34岁。患病有三载，睡眠不佳，多梦易惊，精神忽忽失常。曾裁剪衣料，持剪直下，衣料裁废，方始知悔，其动作每多如此。与人言则喋喋不休，易悲易哭，不能控制。有时全身发热，自觉有一股风气，在皮肤中走窜，忽上忽下，尤以肩膊为明显。两手颤抖，四肢发麻，口苦多涎。脉弦细，舌边尖红绛、苔白。
证为肝胆痰热，日久伤阴动风。口苦多涎，寐少梦多，惊畏而精神恍惚，举止失常，反映了痰热扰心，神志不安；自觉风气走窜，四肢发麻，两手颤抖，脉弦而细，又主血虚风动，络脉失养之象。
治法：清痰热，养血息风。用温胆汤原方，另加当归、白芍、何首乌、桑寄生、红花、桃仁、全蝎、僵蚕、钩藤等药，服三十余剂逐渐痊愈。
以上所附病例，有痰盛者，有火盛者，有气郁者，有动风者，限于篇幅，隅反可也。
总之，温胆汤证临床上常会遇到，尤以妇女为多见，其中变化颇杂，古人未加阐述，以致临床之时，每局限于一方一证，未尽其用而为憾。对于情志郁结，思想有所障碍的患者，单纯用药物治病，犹未尽善，必须谆谆开导，作好细致的思想工作，才能事半功倍，切不可见药而不见人。
本文摘自《刘渡舟医论医话100则》丨编著/王庆国丨作者/刘渡舟
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1、本文来源于《刘渡舟医论医话100则》丨编著/王庆国丨作者/刘渡舟。文中所涉方剂、药物、针法及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试用！
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