高彦彬教授治疗慢性肾衰竭继承了国医大师吕仁和教授的学术经验并有所发展，临床以虚定型，以实定侯。本虚分为脾肾两虚、肝肾两虚、气血阴阳俱虚；标实分为肝气郁滞、肾络瘀阻、水湿内停、湿热阻滞、浊毒内停、水湿浊毒凌心射肺、浊毒伤血、肝风内动、溺毒犯脑。临床针对本虚标实的不同证侯辨证论治，同时配合中药灌肠、中药药浴等综合治疗，可显著提高疗效。
1.脾肾两虚证
（1）脾肾气虚证
证候：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴。舌淡有齿痕，脉沉细。治法：益气健脾补肾。方药：生黄芪30g，当归10g，党参15g，白术10g，怀山药15g，土茯苓15g，山萸肉10g，菟丝子10g，川续断12g，丹参15g。
（2）脾肾气阴两虚证
证候：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉细。治法：益气养阴，健脾补肾。方药：生黄芪30g，当归10g，山萸肉10g，党参15g，熟地黄12g，怀山药15g，土茯苓15g，牡丹皮10g，制大黄6g，菟丝子12g，丹参15g。
（3）脾肾阳虚证
证候：腰酸膝软，畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉弱。治法：温补脾肾。方药：熟附子10g，肉桂10g，白术15g，土茯苓15g，党参12g，干姜10g，山萸肉12g，熟地黄12g，菟丝子15g，巴戟天12g，川牛膝15g，丹参15g，车前子15g。
2.肝肾两虚证
（1）肝肾阴虚证
证候：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄。舌淡红少苔，脉弦细或细数。治法：滋补肝肾。方药：山萸肉10g，生地黄15g，怀山药15g，土茯苓15g，牡丹皮15g，制大黄6g，女贞子15g，白芍15g，泽泻15g，天麻10g，钩藤15g，菊花10g。
（2）肝肾气阴两虚证
证候：腰酸膝软，倦怠乏力，头晕，口干，手足心热，大便偏干，舌胖淡红少苔，脉沉细。治法：滋补肝肾，益气养阴。方药：山萸肉10g，熟地黄12g，怀山药15g，土茯苓15g，牡丹皮15g，制大黄6g，女贞子15g，白芍15g，天麻10g，钩藤15g，生黄芪30g，太子参15g。
3.气血阴阳俱虚证
证候：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，倦怠乏力，气短懒言，面色苍黄，大便干结。舌淡有齿痕，脉沉细。治法：益气养血，调补阴阳。方药：生黄芪30g，当归12g，鹿角片12g，山萸肉12g，熟地黄12g，菟丝子12g，巴戟天12g，川牛膝15g，丹参15g，土茯苓15g，制大黄10g，车前子15g。
4.标实证
（1）肝气郁滞证
证候：口苦咽干，胸胁满闷，纳谷不香，常有太息，急躁易怒。舌暗苔黄，脉沉弦细。治法：疏肝解郁。方药：四逆散加减。柴胡、枳壳、枳实、赤芍、白芍、苏梗、陈皮、厚朴等。
（2）肾络瘀阻证
证候：腰脊酸痛或刺痛，夜间加重，口唇舌暗或有瘀斑，脉沉涩滞。治法：化瘀通络。方药：丹参、当归、莪术、三七等。
（3）湿热阻滞证
证候：胸脘痞闷，或腹部胀满，纳饮不香，恶心呕吐，大便干或黏滞不爽，舌胖嫩红，苔黄白厚腻，脉滑数。治法：健脾和胃，清热利湿。方药：中焦湿热以平胃散合黄连温胆汤加减，下焦湿热以四妙丸加减。
（4）浊毒内停证
证候：胃失和降，纳饮不香，恶心呕吐，苔黄白厚腻。治法：和中降逆，化湿泄浊。方药：黄连温胆汤合小半夏汤加减。湿浊毒壅肠道，腑实便结，苔黄厚，治宜解毒利湿、通腑降浊，加生大黄、土茯苓、六月雪。
（5）水湿内停证
证候：颜面、下肢水肿，胸水，腹水。治法：利水消肿。方药：五皮饮合五苓散加减。
（6）水湿浊毒凌心射肺证
证候：胸闷气短，心悸，咳痰，甚则咳喘不能平卧，舌暗，苔滑腻，脉数。治法：补气养心，泻肺利水。方药：生脉散、五苓散合葶苈大枣泻肺汤加减。
（7）浊毒伤血证
证候：因浊毒内停，化热伤及血络，症见鼻衄、齿衄、肌衄等。治法：解毒凉血，止血化瘀。方药：犀角地黄汤加三七粉。
（8）肝风内动证
证候：转筋，抽搐，震颤，失眠，眩晕，甚则头痛神昏，舌暗淡红，苔黄脉弦。治法：平肝息风，清热泄浊。方药：天麻钩藤饮加减。抽搐甚者加羚羊角粉、白芍、甘草。
（9）溺毒犯脑证
证候：烦躁，神昏谵语，痰盛气粗，舌暗淡胖，苔黄厚腻，脉细数。治法：清热开窍，化浊解毒。方药：西洋参煎汤化服安宫牛黄丸。
5.其他疗法
（1）中药保留灌肠：该法通过肠黏膜的吸收起到清热解毒、软坚散结、泄浊排毒及活血化瘀等作用，对改善CKD 3～5期患者出现的腹胀便秘、大便不畅、恶心呕吐等消化道症状尤为突出，并可降低患者血肌酐、尿素氮水平。常用方药：生大黄15～30g，蒲公英30g，生牡蛎30g。浓煎300mL，温度40℃为宜，保留灌肠0.5～1小时，每日1次，10～15天为一个疗程，上个疗程结束后休息3～5天，继续下个疗程，但不宜长期使用。体质虚弱、肠易激综合征、痔疮患者不宜使用。
（2）中药药浴疗法：该法是借用药物及热力作用熏蒸患处，以达到疏通腠理、祛风除湿、温经通络、活血化瘀的一种操作方法，常用于缓解CKD 3～5期患者皮肤瘙痒症状。常用方药：地肤子15～30g，白鲜皮15～30g，麻黄15～30g，当归15～30g，桂枝15～30g，苦参15～30g，马齿苋30g。研粗末，纱布包，煎浓液，加入温水泡洗，每次0.5小时为宜。泡洗时注意温度，避免烫伤。CKD 3～5期合并心脑血管疾病、血压控制欠佳、糖尿病足、下肢动脉闭塞性疾病的患者注意熏蒸温度不宜过高。
（3）饮食管理：
①低盐饮食：CKD 3～5期非透析成人患者每日钠摄入量不超过6g。
②优质低蛋白饮食：CKD 3～5期非透析患者予低蛋白饮食0.6～0.8g/（kg·d），同时补充酮酸制剂。
③低磷饮食：CKD 3～5期非透析患者饮食中磷的摄入量一般应为800～1000mg/d，同时还要使血压、血糖、血脂、血尿酸处于正常水平，纠正酸中毒及肾性贫血等。
（一）高血压肾病之肾衰竭案
刘某，男，66岁，2019年11月16日初诊。主诉：夜尿增多伴血肌酐升高15年。现病史：患者于2004年开始出现尿中泡沫增多，当时查尿常规示尿蛋白（+）。查肾功能示肌酐120μmol/L，肾小球滤过率60mL/（min·1.73m2）。血压160/80mmHg。双肾B超示双肾体积正常。曾予替米沙坦80mg，每日1次，以及中药治疗，未规律复查。1个月前发现尿中泡沫增多。9天前复查尿常规示尿蛋白（+++）。查血生化示血肌酐187μmol/L，肾小球滤过率31.6mL/（min·1.73m2），血尿素氮9.4mmol/L。刻下症：夜尿频，夜尿量大于白天尿量，腰酸乏力，尿浊多沫，头晕头胀，倦怠乏力，入睡困难，恶心欲吐，纳食不馨，大便不实，日1～2次。既往史：高血压病史20余年，血压最高达200/100mmHg，口服氯沙坦钾100mg，每日1次。查体：血压150/90mmHg，双下肢轻度浮肿，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡暗，苔白腻，脉弦细。辅助检查：2019年11月7日查尿常规示尿蛋白（+++）。血生化示血尿素氮9.4mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.59mmol/L，血肌酐187μmol/L，血钾4.97mmol/L。西医诊断：慢性肾脏病3b期，高血压病3级，高血压肾病，高尿酸血症，高脂血症。中医诊断：肾衰病（脾肾气虚，肝阳上亢，肾络瘀阻，浊毒内蕴）。治法：健脾补肾，平肝潜阳，活血通络，泄浊解毒。处方：生黄芪30g，当归10g，党参15g，生白术15g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，菟丝子10g，丹参15g，土茯苓15g，天麻10g，钩藤15g（后下），狗脊15g，川牛膝15g，续断15g，生大黄6g（后下），炒酸枣仁30g。水煎服，每日1剂，每次200mL，早晚分服。嘱患者病情平稳，守方继服。另予硝苯地平控释片30mg，每日1次，控制血压。嘱低盐、低蛋白饮食，避风寒，慎起居，畅情志，每日监测血压2次。2020年1月23日二诊。腰酸乏力不明显，尿浊多沫减少，头晕头胀缓解，仍夜尿频数，恶心缓解，纳食增加，大便不实，日2～3次。血压130/80mmHg，双下肢轻肿。舌暗苔白，脉沉细。尿常规示尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量0.86g（尿量2000mL）。血生化示血尿素氮8.45mmol/L，血肌酐154μmol/L，肾小球滤过率39.9mL/（min·1.73m2），血钾4.88mmol/L。血常规示血红蛋白124g/L。眼底检查示视网膜动脉硬化。前方去炒酸枣仁、天麻、钩藤，菟丝子改为15g，加金樱子15g，芡实15g，车前子15g。水煎服，每日1剂，每次200mL，早晚分服。嘱患者病情平稳，守方继服。2020年3月12日三诊。腰酸乏力不明显，尿中少许泡沫，无头晕，仍夜尿频多，大便成形，日2次。血压120/80mmHg，双下肢不肿。舌暗苔白，脉沉细。尿常规示尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量0.54g（尿量2200mL）。血生化示血尿素氮7.65mmol/L，血肌酐142μmol/L，肾小球滤过率43.7mL/（min·1.73m2），血钾4.86mmol/L。继服前方，隔日1剂，水煎温服。随诊至今血肌酐波动于120～150μmol/L，病情稳定。
【按语】CKD是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史超过3个月），包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤，血液或尿液成分异常，以及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR<60mL/min）超过3个月。慢性肾衰竭（CRF）是指CKD引起的肾功能下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。高彦彬教授认为慢性肾衰竭属于中医学“慢性肾衰病”“关格”“虚劳”“肾劳”等范畴，慢性肾衰病是指由肾病日久，肾元不足，肾络瘀滞、瘀阻、瘀结，肾体劳衰，肾用失司，致脏腑气血阴阳虚衰，浊毒壅滞，不得下泄，以少尿甚至无尿，或以精神萎靡、面色无华、口有尿味等为常见症状的疾病。本案患者内伤久病，素体肝肾不足，风阳上扰，久病入络，久病必瘀，由肾及脾。初诊时肾气不足，固摄无权，则夜尿频数，肾络瘀阻，封藏失职，精微下注，则尿浊多沫；腰府失养，则腰酸乏力；阳气者，精则养神，阳气不足，则神倦乏力；气化不利，水湿内停，泛溢肌肤，则肢体水肿；火虚不能生土，脾胃运化无力，土虚不能胜湿，湿浊无以转输，浊阴上逆，胃气不降，则纳食不馨，恶心欲吐，脾阳不运，水湿不布，下注于肠则大便不实；肾精不足，水不涵木，肝阳上亢，则头晕头胀。舌体胖大、边有齿痕、舌质淡、苔白腻、脉细亦为脾肾气虚之象，舌质暗为瘀血之征，脉弦为肝风之象，本病辨病属肾衰病，证属本虚标实，虚实并重，病位在脾、肾、肝，治以攻补兼施，扶正祛邪。方以当归补血汤合四君子汤化裁。当归补血汤补气生血，调补后天，通阳利水，当归、丹参养血通络，祛瘀生新；党参、茯苓、白术健脾燥湿，利水渗湿；山萸肉补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾阴，间接补肾；菟丝子辛润入肾，固肾涩精；对药天麻、钩藤平肝潜阳；生大黄活血解毒，通腑泄浊；土茯苓利湿解毒，合角药狗脊、续断、川牛膝补益肝肾，顾护肾元。诸药合用，共奏健脾补肾、活血通络、平肝潜阳、泄浊解毒之效。二诊时，患者诸症缓解，蛋白尿减轻，肾功能改善，血压达标，针对尿浊多沫，大便不实，加金樱子、芡实、车前子固精缩尿，涩精实脾，补益脾肾，扶正固本。三诊时患者病情稳定，可守方随访。
【跟诊手记】本案患者是一位老年男性，病程长，初未重视，病深延医。高彦彬教授治疗慢性肾衰竭十分重视病证结合、分期辨证论治，继承吕仁和教授经验并有所创新，将本病分为早期（虚损期）、中期（虚劳期）、晚期（虚衰期），本案属于早期。高彦彬教授强调因人制宜，须根据不同CKD的病因，详审病机。本案为高血压肾病患者，张景岳谓眩晕“虚者居其八九”，本于久病伤肾，肾精亏虚或气血不足，不能生髓，清窍失养；或肝阳上亢，瘀血阻窍。高血压肾病属于中医学“眩晕”“虚劳”范畴，其所引起的慢性肾衰竭亦属于“肾衰病”，核心病机责之于虚、瘀、风、毒，本虚以肝肾不足为主，标实为风阳上扰、肾络瘀阻、浊毒内蕴，病程日久，由肾及脾，可出现脾肾两虚、气血阴阳俱虚。高彦彬教授重视以虚定型，以实定候。本案属于肾衰病虚损期，虚证常见脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚证，实证常见肝气郁滞、肾络瘀阻、湿热阻滞、浊毒内停证。结合本案，辨证为脾肾气虚，肝阳上亢，肾络瘀阻，浊毒内蕴。高彦彬教授运用通肾络十五法治疗CKD，扶正强调通补，祛邪重视通络。本案以肾失蛰守、封藏失职之夜尿频数为主症，其中扶正通络常用生黄芪、党参、白术、金樱子、芡实、菟丝子益气固肾通络；当归、丹参养血补肾通络。祛邪通络常用川牛膝配伍丹参活血利湿通络；土茯苓利湿解毒通络；天麻、钩藤平肝息风通络；生大黄泄热通腑，凉血解毒，逐瘀通络。高彦彬教授辨治本案补虚泻实，活用通补通络法，从风论治，因而改善了患者远期预后，保护了肾功能，提高了生存质量。（孟元 整理）
（二）慢性肾炎之肾衰竭案
常某，女，63岁。2021年5月12日初诊。主诉：腰酸乏力伴尿浊泡沫17年，肾功能异常3年。现病史：患者于2004年因劳累后出现腰酸乏力伴尿浊泡沫，下肢微肿。就诊于北京某医院，门诊检查尿蛋白（+++），血肌酐94μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，24小时尿蛋白定量2.6g，血压140/80mmHg，双肾B超示双肾体积正常。诊为慢性肾炎，给予替米沙坦80mg，每日1次，并间断服中药治疗，未规律复查。2018年5月复查血肌酐207μmol/L，尿素氮10.8mmol/L。诊为慢性肾脏病3期，给予替米沙坦80mg，每日1次，中成药尿毒清、百令胶囊治疗，效果不明显，遂来我院门诊求治。刻下症：患者腰酸乏力，纳差腹胀，恶心不吐，畏寒肢冷，双下肢微肿，大便不实，日1～2次，尿浊泡沫，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗有瘀点，苔根部白厚，脉沉无力。血压138/90mmHg，尿蛋白（+++）。肾功能示肌酐274μmol/L，尿素氮16.5mmol/L，肾小球滤过率33.6mL/（min·1.73m2）。血红蛋白117g/L。西医诊断：慢性肾脏病（3b期）。中医诊断：肾衰病（脾肾阳虚，湿浊内阻，肾络瘀结）。治法：温肾健脾，泄浊通络。处方：黑附片10g，肉桂10g，山萸肉12g，茯苓皮30g，菟丝子15g，党参15g，炒白术20g，炒山药15g，土茯苓30g，生姜15g，姜半夏9g，陈皮10g，车前子15g，泽兰15g，泽泻15g，当归12g，丹参20g。14剂。水煎分2次温服，停用替米沙坦，改为硝苯地平控释片30mg，每日1次，控制血压。医嘱：低盐、优质低蛋白饮食，避风寒，慎起居，畅情志，每日2次测量血压。2021年5月26日二诊。服药后畏寒肢冷、下肢水肿明显减轻，腹部不胀，食欲增，仍腰酸乏力，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚，脉沉细，血压130/80mmHg。中医辨证与治法同上，前方去肉桂，加黄芪60g，金樱子15g，芡实15g，莪术12g，川芎15g。继服14剂，医嘱同上。2021年6月12日三诊。畏寒肢冷、下肢水肿、腹胀消失，腰酸乏力减轻，食欲增，口干，大便日1次，偏干，舌淡红，舌体稍胖，苔根部稍厚，脉沉细。血压130/80mmHg，尿蛋白（++），血肌酐176μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肾小球滤过率39.6mL/（min·1.73m2）。辨证：脾肾气阴两虚，湿浊内阻，肾络瘀结。治法：补肾健脾，益气养阴，泄浊通络。处方：生黄芪60g，当归12g，太子参15g，山萸肉12g，熟地黄12g，怀山药15g，菟丝子12g，金樱子15g，芡实15g，莪术12g，川芎15g，丹参30g，当归12g，土茯苓30g，大黄炭12g，生大黄6g，生姜15g，陈皮10g。14剂。医嘱同上。2021年6月27日四诊。畏寒肢冷、下肢水肿、腰酸乏力、腹胀消失，食欲正常，大便日1～2次，无特殊不适。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。血压130/76mmHg，尿蛋白（+），血肌酐126μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肾小球滤过率39.9mL/（min·1.73m2）。继服上方30剂，医嘱同上，定期复诊。
【按语】《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精气而藏之。”《素问·六节藏象论》言：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，水火之宅，寓元阴元阳；肾主水，主藏精，主纳气。肾的生理功能有赖于肾之气化、固摄功能。肾络是构成肾脏结构的重要组成部分，是实现肾脏功能的基础。肾络气血运行，弥散流动，可调节体内水液平衡，封藏五脏六腑之精气。肾络为气血汇聚之所，因其迂曲细小，故气血易滞易瘀，病易入难出，易积成形。本案患者患慢性肾脏病17年，具有久病多虚、阴损及阳、久病必瘀、久病入络的特点，属于中医学“络病”范畴。基本病机为肾病日久，肾气阴虚损，阴损及阳，肾病及脾，导致肾元虚衰，脾肾阳虚，肾络瘀结，气化失司，水液代谢受阻，湿浊溺毒不得下泄，停蓄于三焦。患者初诊症见腰酸乏力，纳差腹胀，恶心不吐，畏寒肢冷，双下肢微肿，大便不实，尿浊泡沫，舌体胖大，舌质暗有瘀点，苔根部白厚，脉沉无力。辨证为脾肾阳虚、湿浊内阻、肾络瘀结，治以温肾健脾，泄浊通络。方用桂附地黄丸合六君子汤加减，温补脾肾，健脾和胃。茯苓皮、车前子、泽兰、泽泻淡渗利水消肿；土茯苓利湿解毒泄浊；当归、丹参养血活血通络。三诊症见畏寒肢冷、下肢水肿、腹胀消失，腰酸乏力减轻，口干，大便偏干，舌淡红，舌体稍胖，苔根部稍厚，脉沉细。辨证为脾肾气阴两虚、湿浊内阻、肾络瘀结，治以补肾健脾，益气养阴，泄浊通络。方用芪归地黄汤合水陆二仙丹加减补肾健脾，益气养阴。土茯苓、大黄炭、生大黄利湿解毒泄浊；丹参、当归、莪术、川芎养血逐瘀通络。【跟诊手记】本案患者为慢性肾炎导致的肾衰病案，高彦彬教授认为因肾病日久，肾气阴虚损，阴损及阳，肾病及脾，导致肾元虚衰，脾肾阳虚，肾络瘀结，湿浊溺毒内停。腰为肾腑，脾主四肢，脾肾阳虚，则腰酸乏力；脾肾阳虚，命门火衰，火不生土，脾失健运，则纳差腹胀，大便不实；脾肾阳虚，气化失司，脾不健运，水液代谢受阻，则水液泛溢肌肤则下肢水肿；脾肾阳虚，肾络瘀结，水液代谢受阻，湿浊溺毒不得下泄，上逆犯胃，胃失和降则纳呆恶心；脾肾阳虚，失于温煦，则畏寒肢冷。脾肾阳虚，肾络瘀结，固摄无权，精微下注，则尿浊泡沫；舌胖大，舌质暗有瘀点，苔白厚，脉沉无力为脾肾阳虚、肾络瘀结、湿浊内停之征象。本案初诊高彦彬教授辨证为脾肾阳虚、湿浊内阻、肾络瘀结，治以温肾健脾、泄浊通络，方用桂附地黄丸合六君子汤加减。三诊时脾肾阳虚的主症消失，表现为腰酸乏力，口干，大便偏干，舌体稍胖，舌质暗有瘀点，苔厚，脉沉细。高彦彬教授辨证为脾肾气阴两虚、湿浊内阻、肾络瘀结，治用芪归地黄汤合水陆二仙丹加减，补肾健脾，益气养阴，泄浊通络。高彦彬教授治疗慢性肾衰竭继承了国医大师吕仁和教授的学术经验并有所发展，临床以虚定型，以实定侯。本虚分为脾肾两虚、肝肾两虚、气血阴阳俱虚；标实分为肝气郁滞、肾络瘀阻、水湿内停、湿热阻滞、浊毒内停、水湿浊毒凌心射肺、浊毒伤血、肝风内动、溺毒犯脑。临床针对本虚标实不同证侯辨证论治。脾肾气虚证治宜益气健脾补肾，方药常以六君子汤加减；脾肾气阴两虚证治宜益气养阴、健脾补肾，方药常以芪归地黄汤加减；脾肾阳虚证治宜温补脾肾，方药常以济生肾气丸加减；肝肾阴虚证治宜滋补肝肾，方药常以杞菊地黄汤加减；肝肾气阴两虚证治宜滋补肝肾、益气养阴，方药常以芪归地黄汤合二至丸加减；气血阴阳俱虚证治宜益气养血、调补阴阳，方药常以全鹿丸加减；肝气郁滞证治宜疏肝解郁，方药常以四逆散加减；水湿内停证治宜利水消肿，方药常以五皮饮合五苓散加减；肝风内动证治宜平肝息风，方药常以天麻钩藤饮加减；湿热中阻证治宜健脾和胃，清热利湿，常以平胃散合黄连温胆汤加减；下焦湿热证常以四妙丸加减。高彦彬教授认为肾元虚衰、肾络瘀阻或瘀结、浊毒内停贯穿慢性肾衰竭病程始终，因此补肾通络、解毒降浊应贯穿治疗的全过程。（孟元 整理）
（三）IgA肾病之肾衰竭案李某，女，39岁，2020年3月15日初诊。现病史：患者3年前查体发现镜下血尿及蛋白尿，间断服用中药治疗，病情时轻时重。2020年3月初在北京某医院行肾活检，诊断为IgA肾病，系膜增生病变伴硬化。3月13日查血生化示血肌酐179μmol/L，尿酸458μmol/L，尿蛋白（+++），红细胞18/HP，血压150/90mmHg。予口服缬沙坦160mg，每日1次。现为求中医治疗来诊。刻下症：腰酸乏力，易疲劳，口干，无明显水肿，咳嗽少痰，咽部疼痛、咽部痒，有异物感，胃纳可，大便每日1次，咽部红，舌质暗红，苔薄腻而黄，脉沉细。西医诊断：IgA肾病，系膜增生病变伴硬化。中医诊断：血尿，肾衰病（肾气阴两虚，热结咽喉，毒损肾络）。治法：清热解毒利咽，益气养阴，清利通络。处方：金银花15g，连翘12g，黄芩10g，牛蒡子10g，桔梗10g，芦根30g，金荞麦15g，白茅根30g，小蓟30g，土茯苓30g，制大黄12g，六月雪15g，丹参15g，生黄芪15g，太子参15g，蝉蜕10g，钩藤12g，佩兰10g。14剂。水煎，分2次服。医嘱：低盐优质低蛋白饮食，避风寒，慎起居，勿过劳，防感冒，畅情志，避免使用肾毒性药物。2020年3月29日二诊。咳嗽、咽部痛痒、口干、咽有异物感基本消失，大便每日1～2次，胃纳可，仍腰酸乏力，易疲劳，舌质暗红，苔薄腻，脉沉细。辨证：肾气阴两虚，湿毒瘀阻肾络。治法：益气养阴固肾，清利湿毒通络。处方：生黄芪30g，太子参15g，川断15g，当归12g，莪术12g，丹参15g，桑寄生15g，金银花15g，芦根30g，金荞麦15g，白茅根30g，土茯苓30g，制大黄12g，六月雪15g，佩兰10g。14剂。水煎，分2次服。医嘱同上。2020年4月14日三诊。腰酸乏力、易疲劳好转，舌脉同上，复查血肌酐145μmol/L，尿酸418μmol/L，尿蛋白（++），红细胞10/HP，血压130/80mmHg。宗前方继服30剂，水煎，分2次服。医嘱同上。2020年5月15日四诊。腰酸乏力、易疲劳好转，咽部无不适。复查血肌酐131μmol/L，尿酸408μmol/L，尿蛋白（+）。前方继服，隔日1剂，并配合清热滋阴利咽茶以防治咽炎。随访3个月，血肌酐维持在130～140μmol/L，红细胞7～10/HP，尿蛋白（+）。【按语】IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，也是CKD的主要原因之一。IgA肾病表现为多样的临床表现和肾损伤，从无症状的镜下血尿到迅速进展的肾小球肾炎（GN）。该病预后不佳，高达40%的IgA肾病患者在诊断后20年发展至终末期肾病（ESKD）。现有针对大多数患者的治疗方法主要是辅助治疗，SGLT-2抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂及其他药物的临床疗效仍须更多高质量的临床研究证实。高彦彬教授认为本病内因为禀赋不足、素体阴虚、肾气阴两虚；外因为外感风热、湿热，或外感风寒、寒湿入里化热，或咽炎乳毒，导致邪伏肾络、毒损肾络所致；风湿毒邪为诱因，常因过度劳累、饮食不节、情志失调、汗出当风、冒雨涉水诱发。对于本病的治疗，高彦彬教授多分期辨证论治，急性期以邪实为主，分为风热袭络入营，热毒伤络动血；治以祛邪为主，运用疏风清热、凉营宁络、清热凉血、解毒通络等法；迁延期多虚实夹杂，分为肝肾阴虚、肾络瘀滞、脾肾两虚、肾络瘀阻、气阴两虚、肾络瘀结，治以祛邪扶正，运用益气养阴、滋补肝肾、健脾补肾、化瘀通络等法。本案为IgA肾病、系膜增生病变伴硬化。临床可见血尿、蛋白尿、高血压、肾功能减退，初诊时临床表现为腰酸乏力，易疲劳，口干，咳嗽，咽部痛痒，咽部红，舌质暗红，苔薄腻而黄，脉沉细。中医辨证为肾气阴两虚、热结咽喉，毒损肾络。治以清热解毒利咽，益气养阴，清利通络。方用银翘散加减，方中金银花、连翘、黄芩、牛蒡子、桔梗、芦根、金荞麦、蝉蜕、钩藤疏风清热、解毒利咽，生黄芪、太子参益气养阴，土茯苓、佩兰清利湿热，白茅根、小蓟清热凉血止血，大黄、丹参、六月雪通腑泄浊，化瘀通络。二诊时热结咽喉的症状基本消失，仍有腰酸乏力，易疲劳，舌质暗红，苔薄腻，脉沉细。中医辨证为肾气阴两虚、湿毒瘀阻肾络。治以益气养阴固肾，清利湿毒通络。方中生黄芪、太子参、川断、桑寄生益气养阴固肾，金银花、芦根、金荞麦解毒利咽，土茯苓、佩兰清利湿热、大黄、六月雪清热通腑泄浊，当归、丹参、莪术化瘀通络。先后治疗并随访近6个月，肾功能改善，病情相对稳定。
【跟诊手记】高彦彬教授治IgA肾病十分重视以下问题：①病证结合，分期辨证论治。IgA肾病是西医学病理诊断，临床强调中西医双重诊断结合中医辨证论治模式，强调中医辨证论治应建立在IgA肾病病理诊断之上，重视把握IgA肾病基本病机演变规律，辨明IgA肾病基本病机及不同发展阶段的病机，把辨证和辨病治疗有机结合起来。临床将IgA肾病分为3期（急性期、迁延期、肾衰期）辨证论治。急性期以邪实为主，治以祛邪为主，分为风热袭络入营、热毒伤络动血论治；迁延期多虚实夹杂，治以祛邪扶正，运用益气养阴、滋补肝肾、健脾补肾、清利湿热、化瘀通络等法治疗；肾衰期则按照慢性肾衰竭辨证论治。②重视从络病论治。临床发现IgA肾病患者多有舌质暗红或有瘀斑瘀点、咽部暗红或口唇暗红等血瘀征象，肾脏病理以肾小球为主，常有系膜增生、局部节段硬化、毛细血管内增生、新月体性病变等，高彦彬教授强调肾脏病理是中医望诊的延伸，临床结合肾脏病理，他认为IgA肾病病变部位在肾之络脉，病理特点有络脉瘀滞、络脉损伤、热毒滞络、肾络瘀结，治疗上通络应贯穿全过程，包括扶正通络（益气通络、滋阴通络等）和祛邪通络（清利通络、化瘀通络、祛风通络、凉营宁络、解毒通络、泄浊通络等）。③重视消除诱因。感受外邪、呼系道感染、消化道感染、饮食不节、湿热内蕴、疲劳过度、情志失调、起居无常等都是IgA肾病的诱因，临床上在治病求本、扶正祛邪、祛邪为主的基础上，要重视消除诱因，防止病情加重或进展。咽炎、扁桃体炎是IgA肾病常见的诱因，高彦彬教授自拟清热滋阴利咽茶（金银花、金荞麦、麦冬、芦根、桔梗），每日代茶饮，对预防咽炎、扁桃体炎有较好疗效。（崔方强邹大威整理）
（四）糖尿病肾病之肾衰竭案
王某，女，79岁，2021年5月15日初诊。主诉：间断水肿伴血肌酐升高2年，加重3个月。现病史：患者2年前出现间断双下肢水肿，曾查尿常规示尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量1.5g，血压150/90mmHg，血生化示血肌酐109μmol/L，肾小球滤过率42.1mL/（min·1.73m2），B超示双肾体积正常。曾口服缬沙坦160mg，每日1次，予降尿蛋白、降压治疗。近3个月水肿加重，活动耐力下降，近1周轻微活动即胸闷憋气。刻下症：腰酸乏力，神疲懒言，双下肢水肿，小便不利，尿浊多沫，纳呆恶心，不耐寒热，大便黏腻，日1次，胸闷憋气，动则尤甚，无胸痛。既往史：2型糖尿病病史30年，伴糖尿病视网膜病变，应用胰岛素控制血糖。高血压病史20年，血压最高达180/110mmHg。慢性心功能不全病史1年。查体：慢性肾脏病面容，双侧颈静脉充盈，血压130/90mmHg，颜面及双下肢水肿。面色 白，舌体胖大有齿痕，舌淡暗，苔白腻，脉沉无力。辅助检查：2021年4月18日查尿常规示尿蛋白（+++），白细胞8～10/HP，24小时尿蛋白定量3.6g。血生化示肌酐162μmol/L，肾小球滤过率25.9mL/（min·1.73m2），总胆固醇5.82mmol/L，甘油三酯3.27mmol/L，白蛋白31g/L，糖化血红蛋白9.6%。血常规示血红蛋白109g/L，红细胞积压34%。西医诊断：慢性肾脏病4期，肾性贫血，2型糖尿病，糖尿病肾脏病（G4A3期），糖尿病视网膜病变，高血压病3级（很高危），慢性心功能不全，心功能Ⅲ级（NYHA分级），高脂血症。中医诊断：消渴病肾病；肾衰病（气血阴阳俱虚，湿浊瘀阻，水凌心肺）。治法：益气养血，和胃降浊，肃肺利水。处方：生黄芪30g，当归10g，鹿角霜12g，熟地黄12g，菟丝子12g，陈皮10g，姜半夏9g，竹茹10g，藿香10g，佩兰10g，砂仁10g（后下），葶苈子30g（包煎），泽泻15g，车前子15g（包煎），生大黄6g。14剂，水煎温服，每次100mL，日2次。调整胰岛素剂量，加阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次。医嘱：低盐、优质低蛋白饮食，避风寒，慎起居，畅情志，每日测血压2次。2021年6月5日二诊。颜面及双下肢水肿明显减轻，仍畏风寒，恶心纳呆明显减轻，偶有头晕，大便黏腻，日2次，胸闷减轻，尿中多沫。血压130/80mmHg，舌暗红，体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。尿常规示尿蛋白（+++）。前方去藿香、佩兰，加川牛膝15g，丹参15g，土茯苓15g。14剂，水煎温服，每次100mL，日2次。加琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次。2021年8月27日三诊。轻度双下肢水肿，仍不耐寒热，腰酸乏力，大便不实，日2次，胸闷减轻，尿中泡沫减少。血压130/80mmHg，舌暗红，体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。尿常规示尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量2.6g，血生化示肌酐136μmol/L，肾小球滤过率31.8mL/（min·1.73m2），白蛋白36g/L，糖化血红蛋白7.5%，血常规示血红蛋白119g/L。处方：生黄芪30g，当归10g，鹿角霜12g，山萸肉10g，熟地黄10g，菟丝子15g，巴戟天15g，川牛膝15g，丹参15g，土茯苓15g，砂仁6g（后下），生大黄6g，车前子15g。14剂，水煎温服，每次100mL，日2次。随诊至今，血肌酐波动于110～140μmol/L，病情稳定。
【按语】高彦彬教授认为，糖尿病肾病属中医学“消渴病肾病”“肾消”“下消”范畴，《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《素问病机气宜保命集》载：“肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂。”《医学心悟》云：“小便如膏者为下消。”中医古籍中关于“肾消”“下消”的描述基本符合糖尿病肾病以蛋白尿为主的临床表现。高彦彬教授指出本病病位在肾，涉及五脏六腑。病性为本虚标实，本虚为肝肾气阴两虚、脾肾气虚、五脏气血阴阳俱虚；标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。病机演变强调因虚致瘀、肾络瘀阻，病机核心为虚、瘀、毒。本案患者年老多病，久病及肾，久病入络，导致肾元虚衰，肾络瘀阻，浊毒内蕴。肾元虚衰，气化失司，脾失健运，土不制水，水湿泛滥，故面浮肢肿；脾肾两虚，气血乏源，故腰酸乏力，神疲懒言，面色㿠白；水饮上凌心肺，故胸闷憋气；浊毒内蕴，脾失健运，胃失和降，故纳呆恶心，大便黏腻；阴阳两虚，故不耐寒热；舌胖大有齿痕、舌质暗、苔白腻、脉沉无力为脾肾气虚、湿浊瘀阻之象。四诊合参，本案辨病为肾衰病，病位在肾，累及脾、胃、心、肺，辨证为气血阴阳俱虚，湿浊瘀阻，水凌心肺。方以当归补血汤补气生血，通阳行水，养血通络。鹿角霜、熟地黄、菟丝子辛润扶阳，补肾活血，固肾涩精扶正；陈皮、姜半夏、竹茹和胃降逆，燥湿行气；藿香、佩兰芳香化湿和胃；泽泻、车前子、葶苈子肃肺利水泄浊；生大黄通腑泄浊，解毒祛邪；山萸肉、熟地黄温肾填精；巴戟天辛润温阳扶正；配伍川牛膝、丹参养血活血，利湿通络祛邪。经治疗，患者病情稳定，可守方随访。
【跟诊手记】本案患者是一位老年女性，病程长，病情复杂难治。高彦彬教授治疗消渴病肾病十分重视病证结合和分期辨证论治。他认为消渴病肾病依其证候表现分为早期、中期、晚期。早期肝肾气阴两虚，肾络瘀滞。肾阴亏虚，虚火内燔，易损伤肾络成瘀，酒食入胃，湿热互结，稽留肾络，加之阴损耗气，无以行血则肾络瘀阻、瘀结。肾气亏虚，固摄无权，精微下泄，故尿浊多沫。早期患者与糖尿病肾脏病理1级（单纯肾小球基底膜增厚）、2级（轻至重度系膜扩张），与糖尿病肾病临床表现为G1-2、A1-3期患者显性蛋白尿，糖尿病性视网膜病变的临床特征相应。中期病程迁延，阴损及阳，脾肾虚衰，肾络瘀阻。肾阳虚衰不能温运脾阳，则脾运化无权，清浊不分，浊毒壅滞，小便不利，气化失司，水湿停聚，泛溢肌肤；阳气不足，温煦失职，则畏寒肢冷；腰府失养，骨髓不充，故腰膝酸软；脾失健运，故出现纳呆痞满，溏结不调。中期与糖尿病肾病病理3级、糖尿病肾病G3A3分期出现中等量至大量蛋白尿甚则肾病综合征伴肾功能下降的临床特征相应。晚期肾络瘀结，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内蕴，五脏六腑受损，气血阴阳衰败。久病入络，肾络瘀结，肾体劳衰，水湿泛滥，浊毒内停，浊阴上逆，胃失和降，则恶心呕吐，食欲不振；脾肾衰败，气血化生无源，则见面色 白或黧黑，唇甲色淡；浊毒壅滞三焦，内外表里不通，凌心射肺，则心悸气短，咳逆倚息不得卧；气化不能，气机不通则二便不通，发展为癃闭、关格危证。晚期与糖尿病肾脏病理4级，糖尿病肾脏病G4-5、A3期肾功能进一步恶化，甚至发展为终末期肾脏病的临床特征相应。本案属于消渴病肾病晚期。高彦彬教授运用通肾络十五法治疗消渴病肾病。扶正强调通补，祛邪重视通络。其中扶正通络常用生黄芪、菟丝子益气固肾通络，巴戟天、鹿角霜温阳强肾通络，当归、丹参养血补肾通络，熟地黄、山茱萸滋阴养肾通络；祛邪通络常用川牛膝配伍丹参活血利湿通络，土茯苓利湿解毒通络，生大黄通腑解毒，逐瘀通络。标本兼顾，重视扶正，调补气血阴阳，补益先后天之本，活用通补通络法，从瘀毒论治，改善了患者远期预后，保护了肾功能，提高了生存质量。（邹大威单晓萌刘甜甜整理）
（五）尿酸性肾病之肾衰竭案
陈某，男，45岁。2022年3月25日初诊。主诉：血尿酸升高5年，左脚趾跖关节红肿疼痛5天。现病史：患者于2017年3月查体发现血尿酸升高，具体原因不详，诊断为高尿酸血症，不规律服用西药利加立仙，血尿酸控制不佳。5天前出现左脚趾跖关节红肿疼痛，查血生化示空腹血糖6.1mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mg/dL，血尿酸580μmol/L，血肌酐183μmol/L，尿蛋白（±），血压136/80mmHg。B超示脂肪肝、双肾体积正常，未发现结石与囊肿。刻下症：左脚趾跖关节红肿疼痛，活动受限，腰酸痛，小便黄赤，大便干，体胖，喜食肥甘油腻，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。西医诊断：痛风性肾病，高尿酸血症，高脂血症。中医诊断：痛风，肾衰病（湿热伤肾，瘀血阻络）。治法：清热利湿，化瘀通络。处方：苍术12g，生白术15g，黄柏9g，生薏苡仁30g，土茯苓30g，萆薢15g，玉米须30g，川牛膝15g，熟大黄10g，茵陈15g，丹参30g，川断15g。14剂，每日1剂，水煎服。嘱患者清淡饮食，忌食海鲜、啤酒、动物内脏、牛羊肉等，保持心情舒畅，加服非布司他，每日10mg。2022年4月10日二诊。患者诉关节红肿疼痛明显改善，大便较前通畅，仍腰痛乏力，口干，舌暗红，苔白微腻，脉弦细。辨证：湿热伤肾，气阴两虚，湿热瘀阻肾络。治法：益气养阴，补肾通络，清利湿热。处方：生黄芪30g，当归12g，太子参15g，生地黄15g，川断15g，桑寄生15g，山萸肉12g，熟地黄12g，牡丹皮12g，泽泻12g，丹参30g，土茯苓30g，大黄炭12g，熟大黄10g。14剂，每日1剂，水煎服。医嘱同上。2022年4月25日三诊。关节红肿疼痛消失，大便通畅，腰痛乏力、口干明显好转，舌脉同上。原方继用14剂，每日1剂，水煎服。医嘱同上。2022年5月10日四诊。临床症状基本消失，复查血生化示空腹血糖5.7mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mg/dL，血尿酸320μmol/L，血肌酐123μmol/L，尿蛋白（-），血压130/80mmHg。前方继服，隔日1剂，医嘱同上。【按语】尿酸性肾病是由于血尿酸生成过多或排泄减少形成高尿酸血症导致的肾损害，临床表现为血尿酸升高、尿酸结石、蛋白尿、高血压、氮质血症、血尿、夜尿、水肿等。尿酸性肾病根据其表现可归属于中医学的痛风、历节、血尿、关格等病证。尿酸性肾病多由饮食不节、损伤脾胃、痰湿内生导致，气滞、血瘀、痰湿互结，痹阻关节，损伤肾络，从而出现关节红肿疼痛、血尿、蛋白尿、夜尿频多等表现。本病病位在肾、络脉、关节，基本病机为本虚标实，本虚以肾气阴两虚为主，标实有湿热、热毒、血瘀等病理因素。本案患者形体肥胖，喜食肥甘油腻，湿邪内蕴，日久化热，湿热痹阻关节则关节红肿热痛；湿热痹阻腰部肌肤络脉，则腰部酸困；湿热下注，则小便黄赤；热结肠腑，则大便干结；湿热伤肾，肾失开阖，故见尿中蛋白，舌质暗红、苔薄黄腻、脉弦滑为湿热瘀血阻络之征，本案首诊辨证为湿热伤肾，瘀血阻络。治以清热利湿，化瘀通络。方选四妙散加土茯苓、萆薢、玉米须、茵陈清热利湿；川断、川牛膝、丹参益肾化瘀通络；熟大黄通腑泄浊。二诊湿热大减，表现为气阴两虚、湿热瘀阻肾络，治以芪归地黄汤加减补肾益气养阴，土茯苓清利湿热，大黄炭、熟大黄、丹参通腑泄浊、化瘀通络。治疗6周，临床症状基本消失，肾功能明显改善。【跟诊手记】高彦彬教授认为尿酸性肾病病因病机有四：一是饮食不节，过食肥甘或饮酒过度，脾胃受损，或形体肥胖，痰湿内蕴蓄积，日久化热，湿热痹阻关节、肾络，伤于肾脏。二是正气不足，外邪（风、寒、湿、热、毒）入侵皮肤阳络，导致气血运行不畅，经络瘀滞，痹阻关节、肾络，伤于肾脏。三是先天肾气不足或房劳过度，肾精日衰，或年老脾肾亏虚，气化失司，脾失健运，湿浊内蕴，痹阻经络关节、肾络，伤于肾脏。四是药物损伤，肿瘤化疗、久服利尿药等，导致正气耗伤，脏腑功能失调，代谢失常，湿热浊毒内蕴，痹阻经络关节，伤于肾脏，肾络瘀阻，肾用失司，可出现“关格”等危候。本病病位在肾、络脉、关节，基本病机为本虚标实，本虚以肾气阴两虚为主，标实有湿热、热毒、血瘀等病理因素。对于本病，高彦彬教授临床采用如下辨证论治：①脾肾气虚证。治以健脾益肾利湿，方选参苓白术散合济生肾气丸加减。②气阴两虚证。治以益气养阴，方选参芪地黄汤加减。③脾肾阳虚证。治以温补脾肾，方选四君子汤合右归丸加减。④肝肾阴虚证。治以滋补肝肾，方选归芍地黄汤加减。⑤阴阳两虚证。治以育阴温阳，方选全鹿丸加减。⑥湿热浊毒内蕴证。治以清利湿热、泄浊解毒，方选四妙散加土茯苓、萆薢、玉米须、茵陈、金钱草、大黄等。⑦络脉瘀阻证。治以通络化瘀，方选桃红四物汤加减。⑧寒湿痹阻证。治以散寒祛湿，方选乌头桂枝汤加减。在辨证论治的同时高彦彬教授还结合现代药理学研究，选用一些具有改善高尿酸血症的药物，如土茯苓、萆薢、生薏苡仁、茵陈、秦皮等。现代药理研究发现土茯苓、萆薢可以降低血尿酸，秦皮、生薏苡仁可促进尿酸排泄。（孟元崔方强邹大威付海涛单晓萌刘甜甜 整理）
版权声明：本文内容选摘自《慢性肾衰竭全国名老中医治验集萃》，高彦彬主编，中国中医药出版社2024年10月出版。且亭读医笔记编校。如需深入研习，敬请购买原著研读。
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书山有路勤为径，
学海无涯苦作舟。
事虽难，为之则易；
路虽远，行则将至！
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