讲《伤寒论》的人很多，敢讲这四篇的却凤毛麟角

在《伤寒论》的学术传播史上，有一个耐人寻味的现象：历代注家对“前十篇”（六经病证治）的阐发可谓汗牛充栋，“后八篇”（可与不可）也因体例特殊偶有关注，唯独前四篇——《辨脉法》《平脉法》《伤寒例》《辨痉湿暍脉证》——长期处于被搁置的状态。究其原因，大抵有二：一是这四篇的作者归属素存争议（究竟出自张仲景还是王叔和，学界聚讼已久）；二是其内容偏重脉法总论与外感病源流考辨，不如六经方证来得“实用”。

然而，这种“选择性忽视”恰恰造成了伤寒学术体系的一种割裂——张仲景为什么要在六经辨证之前先立脉法总纲？《伤寒例》所阐述的四时外感病机，与六经传变是什么关系？痉湿暍三种病证放在全书最前端，意味着什么？不回答这些问题，我们对《伤寒论》的理解就难以触及其理论根基。

《刘渡舟先生〈伤寒论〉讲解实录》的出版，为填补这一空白提供了极其珍贵的文献。2019年，这部由贵阳中医学院罗江浒老师根据1985年课堂笔记整理而成的讲稿面世。三十四年前的墨水字迹，经过精心修润，将刘渡舟先生在那届“首届全国伤寒师资班”上对前四篇的逐条讲解，几乎原汁原味地呈现在读者面前。

刘渡舟表示，学习《伤寒论》即是在学六经辨证方法。辨证方法是继承了《黄帝内经·素问》中《热论》《厥论》《痹论》等诸论六经分证的方法。《内经》的三阴三阳与六经是一致的。不承认《伤寒论》继承《热论》六经是不对的。但仲景在《热论》六经的基础上又大大提高了一步。因为《热论》中六经只辨热证、实证。而《伤寒论》的六经辨证除了辨热证、实证外，还能辨寒证、虚证。同时，在《热论》六经的基础上，扩展了六经所联系的脏腑、经络等生理病理变化。

仲景用六经、脏腑的生理、病理来说明疾病的病因、病位、病性、正邪关系、治病顺逆等内容，作为自己辨证论治的根据。

六经病概括起来就是阴病或阳病。六经为病，各有特色，各有个性。太阳经受邪，营卫失调，脉浮、头项强痛而恶寒，病位在表。病性有表实证（麻黄汤证）、表虚证（桂枝汤证）。麻黄汤证为表寒证。桂枝二越婢一汤为表热证。邪化热，由表入里。但热不寒、汗大出、脉洪大、心烦口渴，甚至腹满疼痛、拒按、潮热、谵语、大便不下，此时非用清、下之法不可，此为阳明病。少阳病，反映了邪在半表半里之间，邪入而正不衰。

临证时要以经印证，顺藤摸瓜，这一点做到了，就是辨证的窍门。

例一：一妇，低热一日二三次，体温在37.5~37.8℃，他医用清虚热的牡丹皮、栀子、生地黄、青蒿、鳖甲等均用而无效。询问之，其发热前有恶寒，诊得脉弦，予小柴胡汤而愈。

例二：王姓，男，患慢性胰腺炎、前列腺炎，经常便秘，平时常用番泻叶通便。现证见小便不利。询之曰胁痛，予小柴胡汤一帖，二便畅通。

翻阅全书，最突出的感受是：刘渡舟先生讲前四篇，并未因其“作者存疑”而轻慢半分，反而以一种“正本清源”的态度，将这些篇章置于伤寒学术体系的源头位置来审视。在《辨脉法》与《平脉法》的讲解中，刘渡舟先生将阴阳对峙的脉法原理，与临床辨证的实际需求紧密结合。他不是孤立地讲“寸口脉浮为在表”，而是将脉象放在“病—脉—证—治”的动态链条中考察。比如讲到“阴结”“阳结”的脉象鉴别时，他会引申到临床中如何从脉象的“似与不似之间”做出鉴别诊断，这正是课堂教学无法替代的“临床感悟”。

刘渡舟指出，脉的关系反映了脏腑之间的关系。在阴阳为纲的前提下，讲五行生克制化，反映体内的阴阳联系：乘其所胜，相克也，为纵；乘其所不胜，反侮也，为横；以下犯上，如水反克金，为逆；以君临卑，如母克子，为顺。《辨脉法》讲脉的阴阳，作为纲。《平脉法》以五行生克制化来阐述脉的变化与病情变化，为六经辨证打下了基础。

脉以阴阳为纲，脉以阴阳平和为贵。脉有阴阳：大、浮、数、动、滑为阳；沉、涩、弦、弱、微为阴。阴脉阳脉的表现是多种多样的，包括了脉的浮沉，脉的强弱，脉的寸尺部位，脉的至数，以及脉的各种形态。脉象应于指，有以上各方面的阴阳之分，临床当审之。阴阳定脉性所属。脉的属性定下来后，便可根据阴阳的虚实、盛衰来推论病的变化。阴阳从，乘是阳来逼阴（阳盛威胁阴），还是阴来逼阳（阴盛威胁阳）。结合人体营卫的盛衰，气血的虚实，脏腑的变化，都可以阴阳来穷尽其变化。阴阳有盛有衰。偏盛偏衰则为病，阴阳平和则为健康无病。趺阳脉以候脾胃之气，脾胃为后天之本，所以营卫气血的变化，都与趺阳脉所主的脾胃有很大关系。桂枝汤在内调和脾胃气血，对外调和营卫，辛甘是入脾的。后天以营卫气血为阴阳。太溪脉是少阴肾脉，候先天水火之阴阳，即真阴真阳。

三焦为病的变化和中焦脾胃的重要意义。一般的规律是清邪中于上，浊邪中于下。二者都要影响三焦。“太阳之为病”与清邪中于上，邪气在上有相似之处，是古代的三焦分段诊视疾病的方法，也有寒热，涉及营卫气血。因为涉及中焦脾胃之气，中焦是气机升降斡旋之枢。中焦不衰，营卫能通利，气血得以资生，病虽重而不能为害。所谓得谷者昌，绝谷者亡。如军中没有粮饷，则军心涣散，万众溃散。若人体营卫气血无以化生，中焦失于斡旋，上下不调节，疾病就会加重。三焦病候关键看中焦的思想，对后世医学发展影响很大。如李东垣所著之《脾胃论》，陈修园“保胃气，存津液”的思想的产生莫不源于此。外感病、内伤病都要以脾胃为主，这是中医理论的一个很重要的思想。临床上表里上下都有病时，预后的判定主要看脾胃，即后天的阴阳、营卫气血是关键。伤寒也好，杂病也好，都贯穿一个思想：保胃气，存津液。

《伤寒例》一篇最为特殊。这一篇讲四时外感的总纲，历代争议极大。刘渡舟先生既不回避争议，也不陷入考据泥淖，而是以一位临床大家的视角，重新审视“伤寒”概念从狭义到广义的演变逻辑。他将《伤寒例》中的时气病机与六经传变衔接起来，点明了一件事：《伤寒论》表面上讲的是“病”，骨子里讲的是“人”在四时六气中的反应规律。这种理解高度，正是师承传授的精髓所在。

在解释“智者之举错也，常审以慎”《伤寒例》中语句时，刘渡舟说：孙思邈提出医者应“胆欲大而心欲小，智欲圆而行宜方”，要有胆有识，调查研究，实事求是。我在东北营口学医时，济圣堂坐堂医生不少。一位老师常讲：“医生要注重调查研究，闻诊时，听锅台边的家人讲什么话都要参考，要深入。”“临病人问所便”，问病人的生活情况的方方面面，进行艰苦卓绝的调查研究。从各方面获得资料，进而综合分析，然后才能得以明白病情。这里要有高度的责任感，要急病人之所急，痛病人之所痛。

坐堂医生说得甚有道理，可惜能做到这样的医者并不多见，医者考察病情不可不详。现如今，有很多人自学中医，并表示在医治自己和家人时取得了不错的疗效。我想，其中的很大原因是，对自己和家人的病情知道得比较详细，而不是他们自学中医很快就能达到什么水平了。

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✦作者：江北

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