化痰止咳平喘药-葶苈子
【单方治验】
内科病
1.咳嗽
咳嗽上气，不得卧，或遍体气肿，或单面肿，或足肿，并主之。葶苈子三升，微火熬研，以绢袋盛，浸清酒五升中，冬七日，夏三日，初服如胡桃许大，日三夜一，冬月日二夜二。量其气力，取微利二为度。如思急者，不待日满，亦可绞服。（《烟目》第十六卷“葶苈”引崔知方）
按：葶苈子辛苦性寒，功擅泻肺平喘，利水消肿。《药性论》载其“疗肺壅上气咳嗽，止喘促，除胸中痰饮。”《纲目》谓：“肺中水气贲郁满急者。非此不能除。”《金匮》葶苈大枣泻肺汤以葶苈与大枣相伍，有消痰平喘而不伤正之妙。
2.喘证（心病并发心力衰竭）
（1）患者女性，53岁，农民。诉咳嗽气喘已7年，每逢冬季加剧，近一月来咳喘加剧，10天来因受凉病又加剧，夜间呼吸困难，不能平卧，全身浮肿，小便量少，咯痰黄稠，食欲不振。
查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸16次/分，血压19.2/12kPa（144/90mmHg）。口唇发绀，颈静脉怒张，周身有严重之指凹性浮肿。心界不大，心音遥远，无杂音，两肺底有散在之湿性啰音，肺肝界在右第7肋间，肝大在右肋下5cm，腹水征阳性。
治疗经过，内服葶苈子，一日6g，分3次服下，药后第4日尿量增加，浮肿开始消退；第2周可以平卧；至第3周临床治愈出院。（王翰卿，等（1） 1961:4:27)
（2）以北葶苈子末3~6g，每日分3次食后服，并配合一般对症处理和抗菌素以控制感染。曾治10例，效果良好。服药后多在第4日开始见尿量增加，浮肿渐退；心力衰竭到2-3周时见显著减轻或消失。服药过程中未发现任何副作用。（《中药大辞典》）
按：葶苈子通利邪气有余，扶正补虚不足。故临床上单用葶苈子时，其剂量不宜过大，且中病即止。
上述患者每日3~6g，并分三次服下，其目的就是既要取葶苈子的泻肺除满，消肿平喘的作用，同时采用小剂量频服之法，以防其泻肺伤正之弊。
3.心源性哮喘左心衰竭
贾某某，男，60岁。1988年5月4日诊。有“肺心病”病史十几年。近1年多来，有时发生阵发性夜间呼吸困难，多在夜半前后熟睡时发病，患者因胸部憋闷，呼吸急迫而突然惊醒、被迫立即坐起，伴有阵咳、喉中哮鸣、咯泡沫样痰，发作持续时间，轻则十几分钟，重则约1小时，可自行缓解，又能平卧入睡。白天动则喘息。脉弦无力，舌质紫暗、苔薄黄而润。
根据患者劳力性喘促和阵发性夜间呼吸困难等特点，西医诊断为“心源性哮喘”。分析病性，其年已六旬，病程日久，必正气虚衰，但夜间发作则为肺气壅实证候。
治法当标本兼顾，治本宜人参汤补中助阳，使心肺资生之源充足；治标宜葶苈大枣泻肺汤。
处方：人参、白术、干姜、甘草各30g，葶苈子24g，大枣12枚。服药1剂，当夜既未发生呼吸困难。连服14剂，病情稳定，夜卧平安。白天动则喘促亦明显好转，慢步缓行已不感呼吸困难。守方隔日服1剂，以巩固其疗效。（吕志杰（1）1998；增刊：104）
按：葶苈泄肺而下气，行水而消痰，故能泻肺定喘，而用于哮喘之疾。编者在辨证中虑其年岁已长，久病体虚，故在用葶苈的同时加入了参、术、姜、草、枣以标本同治。
4.水肿，肺胀（扩张性心肌病、肺心病、心力衰竭）
笔者有幸跟师邵念方教授临证，每见其对各种原因引起的心力衰竭在辨证论治的基础上重用葶苈子，取得良效。
（1）王某某，男，43岁，农民。因心悸、气短、双下肢水肿加重半月来诊。心脏彩超示：扩张型心肌病。症见胸闷心慌，心前区隐痛，乏力气短，活动后加重，腹胀满，纳呆，双下肢水肿至大腿处，生活不能自理，舌质暗红、舌苔薄白，脉细数。
治以益气活血，行水消肿。
药用：炒葶苈子30g，人参15g，生黄芪30g，云茯苓30g，白术15g，丹参30g，益母草15g，炙甘草3g，水煎服。
服药3剂，病入心悸减轻，下肢水肿渐消，纳食好转。又于上方加减调理月余，症状消失。
（2）张某某，男，59岁，工人。肺心病10余年，近1月加重。经中西医治疗，病情时有反复。入院时患者胸闷，憋喘，不能平卧、咳嗽，咯少量黄粘痰，心慌气短，活动后加重，双下肢水肿，口咽干，纳呆，大便干，两日一行。舌质暗绛、苔黄厚而干，脉沉细数。
证属本虚标实，既有心肺之虚，又有痰热壅滞，故治以补虚祛邪。
药用：炒葶苈子24g，西洋参9g，麦冬30g，五味子3g，菖蒲12g，胆南星9g，炒黄芩9g，鲜竹沥30ml，栝萎18g，浙贝母9g，水煎服，日1剂。
服上方4剂病情好转。去西洋参，改用沙参30g，调理20余日，症状明显好转出院。（邬佐莉（1）1999；2：69）
原按：葶苈子辛苦寒，有小毒，入肺、膀胱经，具有泻肺定喘，行水消肿之功。一般多用干治疗肺实壅塞所致水液内停之证。
邵老师根据心肺同居上焦，肺朝百脉，为水之上源；心主血脉，为气血运行之动力的理论，重用葶苈子泻肺行水，以助心脉正常运行，达到纠正心衰的目的。
现代药理研究证明：葶苈子具有强心作用，其有效成分中含有强心贰类物质。动物实验能明显增加心输出量。降低静脉压，加强心肌收缩功能。
另外，邵老师认为用本品治疗心衰，用量须大（一般15-30g）才能取得药到病除之功，但应中病即止，以防耗伤心肺之气。
临床应用葶苈子有生品和炒品两种，我们认为该药炒用比生用效果好。有人实验证明炒品水煎液中有效成分含量是生品的2.73倍，且炒后可减少刺激性物质的含量，故临床多用炒葶苈子。
5.心悸，喘证，水肿（肺心病心力衰竭）
肺心病心衰是临床上较为常见的危急病证。用西药强心剂治疗，效果较差，且易中毒；若过用利尿剂，又易致水、电解质紊乱。
用葶苈子治疗肺心病心衰见水肿、喘满者，确有疗效。一般利尿作用多在用药后2一3天出现，第5天达到高潮，随着尿量的增加，浮肿消退，胸闷咳嗽，倚息不得卧等症状亦随之好转。
现代药理研究表明，葶苈子醇提取物具有强心作用，能使心肌收缩力增强，心率减慢，对衰弱的心脏可增加输出量，降低静脉压。
临床运用时，要注意以下几点：
（1）剂量宜大
据中药文献记载，葶苈子的用量一般为3~9g，临证按此用之，往往收效甚微。研究表明，葶苈子的有效成分含量较低，需较大剂量使用方能引起强心甙样的特异作用。因此有人认为，本品的剂量与疗效密切相关。
治疗肺心病心衰时，一般首剂用量应为30g/日，以后可根据病情逐渐减量至15g/日为宜，5~7天为1疗程。服药过程中，虽利尿而无水、电解质紊乱之嫌，强心而无毒副作用之弊。
（2）注意辨证
祖国医学虽无“心衰”之名，但根据其临床表现，可分属于中医“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”等范畴。心阳（气）虚，水饮内停，痰浊不化，血脉瘀阻是其主要病机。其病位在心，与肺密切相关。
《本草经疏》：“肺气幽塞则膀胱与焉，臂之上窍闭则下窍不通，下窍不通则水湿泛溢，为喘满，为肿胀，为积聚，种种之病生矣。”
葶苈子以行水走泄为用，凡肺中水气膹满急者，非此不能除。然葶苈子之用，纯属治标，乃权宜之计。临证应辨证施治，把益气、温阳、行水、化瘀诸法相机为用，标本兼顾，才能较好地改善心衰的病理过程和急危证候。若能与西药配合应用，则相得益彰，其效更捷。
（3）中病即止
享苈子属苦寒之品，气味俱厚，能通利邪气之有余，不能补益正气之不足。故《本草纲目》告诫说：“但水去则止，不可过剂尔。”
临床观察发现，长期或过剂使用葶苈子，亦可引起心律不齐等强心苷样中毒症状，用之宜慎。（周祯祥《1》 1996 8:503)
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《仲景方药古今应用》，吕志杰主编，中国医药科技出版社出版，2000年8月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
审校：杨楚雯。