两则久咳病案复盘：从反复咳嗽到痊愈的诊疗之路

导读：叶群如是肖相如老师的六期弟子。本文分享她重学《伤寒论》的收获。希望能为各位读者朋友们带来一些新的思考和启发。

重学《伤寒论》收获

经过三年在师门指导下系统学习中医经典，我最大的收获在于重建了中医诊疗思维——从“望闻问切”到“理法方药”，始终以中医理论为指导。《论语》有言：“学而时习之，不亦说乎。”将所学知识运用于临床实践，取得疗效，并在此基础上不断总结、反思，从而提升诊疗能力与临床信心，实在是医者之乐。现结合两则咳嗽诊治案例，汇报如下：

案一

咳嗽反复发作2个月。

患者：聂某，女，60岁。

初诊：2025年11月16日。

主诉：咳嗽反复发作2个月。

现病史：咳嗽反复发作2个月，白粘痰，容易咳出，痰咸。睡眠可，胃纳可，大小便正常。舌淡红，有裂纹，口干。经西医治疗无明显改善。

注：患者为同小区住户，常听我妈聊天时说起自己家里人生病都不用上医院，都是女儿开中药搞定。故而想找我开点中药试试。

用药：金水六君煎+生脉饮。

处方法半夏15g，陈皮6g，茯苓20g，白术8g，当归10g，熟地 15g，五味子5g，炙甘草10g，麦冬10g，党参15g。6剂。

二诊：2025年11月23日。

症状：咳嗽咳痰明显减轻，稍有口干口苦。

用药：金水六君煎+生脉饮加减。

处方：法半夏15g，陈皮6g，茯苓20g，当归10g，熟地15g，五味子5g，炙甘草10g，麦冬10g，党参15g，柴胡5g，黄芩5g。6剂。

随访：二诊服完6剂药，咳嗽愈，停药。随访1个月，咳嗽未复发。

辨证分析

患者为60岁女性，咳嗽反复发作长达2个月，病程迁延，符合“慢咳”或“久咳”范畴。痰白而粘，提示内有湿痰，尤为关键的是患者自觉“痰咸”。

痰带咸味是肾虚、特别是肾阴不足，虚火上炎，肾水上泛为痰的典型指征，故选用“金水六君煎”为主方。

舌淡红而有裂纹，且伴有口干。舌有裂纹是阴液亏耗、不能濡润舌体的表现。口干亦为津液不足之象。

患者除咳嗽咳痰外，睡眠、胃口、二便均正常，未见明显气虚（如乏力、自汗）或火热（如痰黄、咽痛）之象。说明当前病证以阴虚为本，痰湿为标，虚实夹杂。

综合而言，本案病机可概括为：患者为老年女性，肾阴渐亏（虚），虚火炼液为痰，兼之肺失宣降，痰湿内蕴（实），形成“肺肾阴虚，湿痰内阻 ”的复杂证候。

其“咳嗽、白粘痰、痰咸、舌裂纹及口干”的症状组合，与金水六君煎所主的“肺肾阴虚夹痰证”高度吻合 。

首诊处方为“金水六君煎”与“生脉饮”的合方。

金水六君煎（法半夏、陈皮、茯苓、当归、熟地、炙甘草）出自《景岳全书》，是在燥湿化痰的“二陈汤”（半夏、陈皮、茯苓、甘草）基础上，加入滋阴养血的熟地黄与当归而成。

方中熟地、当归滋养肺肾阴血以治其本，填精补肾，针对阴虚之根；半夏、陈皮、茯苓燥湿健脾、理气化痰以治其标，清除有形之痰湿。二者配伍，使得化痰而不伤阴，滋阴而不助湿，共奏“养阴化痰”之效。

生脉饮（党参、麦冬、五味子）益气养阴生津。其中党参（代人参）益气补肺，麦冬养阴清热，五味子敛肺止咳、生津止渴。

一方面增强全方养阴生津之力；另一方面，益气以助肺脏宣发肃降功能恢复，并能固护气阴，防止化痰药辛散伤津。

加白术健脾燥湿，能增强茯苓的健脾益气、杜绝生痰之源的作用，体现了“培土生金”和“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的治疗思路。此

合方集益气养阴、滋补肺肾、燥湿化痰于一体，正对本案“肺肾阴虚为本，痰湿内阻为标”的病机。

首诊服药6剂后，咳嗽咳痰即“明显减轻”，证明方证高度契合，药已中病。

二诊患者主症大减，但出现“稍有口干口苦”。口干为阴虚未尽复，口苦则常提示有少许郁热或胆火上扰。

因此，在守方（金水六君煎合生脉饮）继续巩固疗效、滋养肺肾的基础上，加入了小剂量柴胡（5g）、黄芩（5g）。

取“小柴胡汤”之意，柴胡疏解少阳郁热，黄芩清泻胆火，二者合用，能清解上焦浮游之郁热，且用量轻清，不致扰动大局。

二诊6剂服完，咳嗽痊愈。

本案成功的关键在于“抓主症，明病机”，牢牢抓住“久咳”“痰咸”“舌裂纹口干”这三个核心症状，诊断为“肺肾阴虚夹痰证”。选用金水六君煎作为主方，合入生脉饮增强养阴益气之力。通过滋养肺肾之阴、健脾化痰以固本，从而取得了良好的疗效。

案二

咳嗽十余年。

患者：女，79岁。

初诊：2025年11月23日。

主诉：咳嗽十余年。                                                   

现病史：咳嗽十余年，白黏痰容易吐出，泡沫样，口水多，咽喉痒，咽部异物感，吐不出吞不下。动辄出汗多，不怕冷。夜间口干口苦，夜间脚心发热。睡眠欠安，胃纳可，小便多，大便可。舌淡红，苔水滑。          

既往史：高血压病、服药治疗。中风后遗症，嘴角向右歪斜。             

注：患者为同小区住户，经病案1患者介绍来家里求诊。因患者高龄、病程长达十余年，且病情复杂，经中西医治疗均乏效。所以我很坦白告知患者并没有把握能医治好，但会尽力想办法医治。患者表示理解。

用药：半夏厚朴汤+麦门冬汤。

处方：半夏15g，厚朴10g，茯苓20g，生姜10g，紫苏10g，麦冬20g，党参15g，大枣20g，炙甘草10g，6剂，水煎服，日一剂。

二诊：2025年11月29日。

症状：咳嗽咳痰明显减轻，偶有干咳，无明显口干，流口水减轻，睡眠好转，胃纳可，大便正常，小便多，夜尿 3-4 次。左前臂内侧麻感。舌淡红，苔薄。

用药：黄芪桂枝五物汤+麦门冬汤+五味子、熟地、山萸肉。

处方：黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，大枣20g，生姜10g，麦冬20g ，党参15g，五味子8g，熟地15g，山萸肉10g，炙甘草10g。6剂。

三诊：2025年12月8日。

症状：中午偶有干咳，夜间不咳，流口水减轻，手麻减轻。无口干口苦。小便多，夜尿3-4次。

用药：六味地黄汤+金樱子。

处方：熟地黄15g，山药15g，山萸肉10g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓 20g，炙甘草10g，金樱子10g，3剂。

随访：2025年12月12日，患者服完药，反馈效果很好，现无咳嗽，无手麻，睡眠可，小便次数减少，夜尿1-2次。停药，随访1个月无复发。

辨证分析

患者主诉为长达十余年的咳嗽，病程长，反复发作，属典型的“内伤咳嗽”范畴。“白黏痰容易吐出，泡沫样，口水多”提示体内有痰湿，结合“舌淡红，苔水滑”，更证实了体内有水湿痰饮内停。“咽喉痒，咽部异物感，吐不出吞不下”是典型的“梅核气 ”表现，为痰气互结于咽喉所致。“动辄出汗多”提示气虚不能固表，津液外泄。“夜间口干、口苦”“夜间脚心发热”，这是阴虚生内热的典型表现。

首诊处方半夏厚朴汤合麦门冬汤。麦门冬汤方中重用麦冬滋养肺胃之阴，清降虚火；党参、大枣、炙甘草益气健脾，培土生金，以资气血生化之源，同时固表止汗。此方主要针对阴虚和气虚之本。半夏厚朴汤专治痰气交阻所致的咽喉异物感（梅核气）和咳嗽。两方合用，实现了“滋阴润燥而不助湿，化痰理气而不伤阴”。服药 6 剂后，主要症状（咳嗽、痰多、口干、咽喉异物感）已大幅缓解，证明首诊方药对证。

二诊患者诉“左前臂内侧麻感”，结合患者有“中风后遗症，嘴角向右歪斜”的既往史，考虑为“气虚血瘀，经络失养”。同时，“夜尿 3-4 次”提示有肾气不固。处方黄芪桂枝五物汤合麦门冬汤加味。黄芪桂枝五物汤是治疗“血痹”（表现为肢体麻木不仁）的经典方，方中重用黄芪益气固表，桂枝温通经脉，白芍养血和营，生姜、大枣调和营卫。全方共奏益气温经、和血通痹之效。麦门冬汤滋养肺胃，益气生津。加五味子合麦冬、党参，有为“生脉散”之意，益气养阴，收敛固涩，既可敛肺止咳固汗，亦可缩尿。熟地、山萸肉滋补肾阴。

三诊时，咳嗽、手麻等证已基本解决，治疗核心完全转向调理根本。六味地黄汤为滋补肾阴的经典名方。金樱子功专固精缩尿，是治疗肾虚不固所致尿频、遗尿的要药。与方中山萸肉协同，增强固摄下元之力，使药力直达病所。

总结：两则病案虽同为咳嗽，但病机、病程各异，诊疗过程始终以中医辨证思维为主线，体现了“病证结合、方证相应”的临床运用。经典学习不仅赋予我理法工具，更让我在动态诊疗中体会到中医的层次与灵活，增强了临证信心。

END

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文作者：肖师师门六期弟子-叶群如。审校：李永。文章来源：诵明书院。转载请注明出处。

封面图来源于：AI配图。

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