冬地三黄汤出自《温病条辨·中焦篇》风温温热第29条，组成为：麦冬八钱、黄连一钱、苇根汁半酒杯(冲)、元参四钱、黄柏一钱、银花露半酒杯(冲)、细生地四钱、黄芩一钱、生甘草三钱。水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便得利为度。
吴瑭称此方为“甘苦合化阴气法”。其原条文谓：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”本方中的苇根汁可用芦根代替，银花露可用金银花代替。
一、方证理论源流
甘苦合化阴气法是吴瑭独创的温病治法。
他在中焦篇第29条之后，进而阐明了温病小便不利的禁忌：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓，八正辈”。(《温病条辨·中焦篇》第30条)认为热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，淡渗药动阳而燥津，故为禁忌。
他强调，对于温病阴伤小便不利者，不仅不能用淡渗药，纯粹的苦寒泻火法也为禁例：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚”。(《温病条辨·中焦篇》第31条)，并说：“举世皆以苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥……吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多，盖化气比本气更烈。”
强调他所制定的“冬地三黄汤，甘寒十之八九，苦寒仅十之一二耳。”意在告诫人们，对于阴津损伤之火证，必须在重用甘寒滋阴生津的基础上再行苦寒泻火。
关于温病津伤小便不利的治法，吴瑭在温病开首第一方银翘散加减法中就做了论述，其第7个加减法云：“再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治淫热所胜。”说明银翘散的或然症就有可能出现“小便短”，对此，须在银翘散中加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦冬、生地之甘寒，合化阴气而治之。
另外，《温病条辨·中焦篇》第17条导赤承气汤法，也寓有甘苦合化阴气之意。其原文为：“左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之”。该方中生地与黄连、黄柏配伍，就是甘苦合化阴气之法。
此外，《温病条辨·下焦篇》第35条载：“病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思食，皆胃阴虚也，与益胃五汁辈。”说明临床上更有火热已去，但阴液亏损所致的“小便溺管痛”者，治疗无须泻火，宜纯用滋胃生津法。
二、方证特点及其在杂病中应用的机理
冬地三黄汤方中黄连、黄芩、黄柏合用为黄连解毒汤法，加金银花露清热泻火解毒；生地、元参、麦冬合用为增液汤，加苇根汁滋阴生津；另用甘草调和诸药。两组药配合共成“甘苦合化阴气”法，主治温病小肠热毒郁结与阴液亏损并见之小便不利。
如吴瑭自注说：“温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游(指小肠)热结，与肺气不化而然也。小肠火腑，故以三黄苦药通之；热结则液干，故以甘寒润之；金受火刑，化气维艰，故倍用麦冬以化之。”
在这里，吴瑭提出了小便不利的一种新的特殊的病机，这就是小肠火腑热结，阴津亏竭，且肺津不足，不能化气导致小便不利。根据该病机他拟定了别开生面的“甘苦合化阴气法”，制定了冬地三黄汤，为温病的治法学做出了重要的贡献。
冬地三黄汤的证：吴瑭原治证：温病津伤，小便不利。
从临床实际考察，本方用生地、玄参、麦冬、苇根凉血散瘀，滋阴生津；用芩、连、柏、金银花泻火解毒。两组药配合则成凉血滋阴，泻火通小便之效，可用于久病血分郁热，络脉瘀滞，阴津不足而火邪蕴结下焦的小便不利证。
这是临床上颇为常见的一种病证，诸如男子前列腺炎、女子阴道感染性病变、男女泌尿系统感染等多有此证。对此类病症，用通阳化气的五苓散类方，或清利湿热、利尿通淋的八正散、导赤散均难以奏效，如果仿照吴瑭冬地三黄汤法，凉血散瘀，滋阴生津，并泻火解毒，坚持治疗，则往往可以收到理想的疗效。
关于本方的应用，吴瑭指出：“甘寒十之八九，苦寒仅十之一二。”
我的体会是：应根据阴津亏损与火毒郁结证之孰轻孰重，调整凉血滋阴生津与泻火解毒通小便两组药之孰多孰少。
如阴津亏损证明显者，当以滋阴生津为主；火毒郁结证甚者，则以泻火解毒为主。
另外，冬地三黄汤中含有一个不可忽视的结构就是有生地、玄参，此二味不仅滋阴，而且长于凉血散血。杂病小便不利中往往伴有血分郁热，血热络伤的病机，如小便刺痛，小便带血等。于冬地三黄汤加入赤芍、丹皮，即等于合入了清热地黄汤(原犀角地黄汤)法，可以治疗下焦蓄血之小便疼痛、血尿等。
辨方证要点：舌赤心烦、小便短赤不利。
杂病小便不利，短少涩痛，或小便带血，妇人阴痒等属于冬地三黄汤证者，可用本方治之。
三、用治杂病举例与体会
我在临床上对于泌尿系统感染、男子前列腺炎、女子阴道感染等病，表现为小便短涩，疼痛不利等证者，在应用利尿通淋方无效时，辄改用以下两法：一是用冬地三黄汤法加减；二是取导赤承气汤意，在冬地三黄汤中加入大黄，或者用冬地三黄汤合导赤承气汤（赤芍、生地、大黄、黄连、黄柏、芒硝）化裁。后者主要用于小肠、膀胱火热郁结较重，久病小便涩痛不利，属于血分络瘀，津伤火郁者。
导赤承气汤中有赤芍凉血活血，大黄泻火解毒通瘀，再与冬地三黄之生地、玄参、麦冬以及三黄合用，具有甘苦合化阴气，凉血通瘀，泻火解毒的功效，对于津伤火毒郁结，络脉热瘀的小便疼痛不利证，有较好的疗效。现介绍治验三则如下。
慢性前列腺炎
许某某，男，32岁，职员。2004年9月11日初诊。
患前列腺炎年余，小便时茎中疼痛，尿黄，灼热，心烦异常，情绪低落，口苦，口臭，大便偏干。舌红赤，苔薄黄，脉弦数。曾用多种抗生素并屡请中医治疗无效。前医所用处方有八正散、导赤散等。辨为冬地三黄汤证，用甘苦合化法。
处方：生地15g，麦冬10g，玄参15g，赤芍10g，黄连6g，黄柏10g，黄芩10g，大黄5g，金银花10g，地龙10g。6剂。
2004年9月18日复诊：小便疼痛减轻，心烦，口苦，口臭等症消失，情绪好转，治病信心增加。脉弦数，舌红赤，苔黄。火邪尚存，营阴损伤，上方加丹参15g，7剂。
2004年9月25日三诊：症状进一步减轻，守二诊方，或合入当归贝母苦参丸，或再加栀子、丹皮、桃仁、牛膝等药，共服30余剂，病告痊愈。
泌尿系感染
刘某某，女，41岁。2006年4月1日初诊。
患泌尿系感染半年余，用多种抗生素无效，请中医诊治，所用方以八正散、导赤散为主，效果不明显。诊时主诉尿频、尿急、尿不尽，夜尿多，小便时尿道灼热。心烦急躁，经常失眠，服安定片虽能入睡，但第2天疲劳昏沉，比失眠更难受。舌红赤，苔薄黄少苔，脉弦细略数。辨为冬地三黄汤与黄连阿胶汤证。
处方：麦冬30g，黄连6g，芦根30g，玄参15g，黄柏6g，金银花10g，生地15g，黄芩6g，阿胶12g(烊化)，生白芍12g。7剂。
2006年4月8日二诊：服药当晚即能入眠，小便随之通利，尿频、尿不尽感减轻。舌红，苔薄黄，脉弦细略数。上方加当归10g，浙贝母10g，苦参10g，即合入当归贝母苦参丸与《金匮》三物黄芩汤(黄芩、干地黄、苦参)，守方14剂而愈。
老年性阴道炎
金某某，女，54岁。2006年4月15日初诊。
患老年性阴道炎，用西药雌激素局部与内服治疗，效果不明显。诊时主诉阴痒，外阴、阴道有灼热感，尿频、小便时尿道不适。心烦，急躁，自觉浑身燥热，皮肤干燥，有时背部发热。舌红，苔薄黄，脉弦细数。患者以经营灵芝制品及其他中药保健品为业，常自服灵芝、虫草制品。根据脉舌，辨为冬地三黄汤证与《金匮要略》三物黄芩汤证。
处方：麦冬30g，黄连6g，芦根30g，玄参15g，黄柏10g，金银花10g，生地15g，黄芩10g，生甘草6g，苦参10g。7剂。嘱停服灵芝、虫草制品。
2006年4月22日二诊：阴痒、阴灼热明显减轻，白带减少。舌红苔薄黄偏少，脉弦滑略数。上方加当归15g，浙贝母10g，鱼腥草15g。7剂。2006年4月29日三诊：阴痒、浑身燥热等症痊愈，继续用二诊方7剂以巩固疗效。
四、有关问题的讨论
关于冬地三黄汤与滋肾丸、当归贝母苦参丸
李杲《兰室秘藏》载滋肾丸，又名通关丸，由黄柏、知母各一两，肉桂五分组成，治不渴而小便闭。李杲认为，渴而小便不利者，是热在上焦肺之气分，可用淡味渗泄之药；不渴而小便不通者，热在下焦血分，须用通关丸。所谓热闭于下焦血分者，是指火热之邪，闭其下焦肾与膀胱，故使小便不通。(《兰室秘藏·小便淋闭论》)
滋肾丸中黄柏、知母，为苦寒之药，“气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火矣。桂与火邪同，故曰寒因热用”，(《医学发明·诸脉有关有格有复有溢》这是李杲对本方的解释。
陈念祖《时方妙用·通可行滞》载：“通关丸，又名滋肾丸，治下焦湿热，小便点滴不通，以致腹闷欲吐。”《时方妙用·寒能胜热》又载：“滋肾丸，治肺痿声嘶，喉痹咳血烦躁。”
叶桂十分推崇东垣滋肾丸，每用此方治疗小便闭或者淋浊。华岫云在总结叶氏治疗小便闭用方规律时指出：“若肾与膀胱阴分蓄热致燥，无阴则阳无以化，故用滋肾丸，通下焦至阴之热闭。”
如果说滋肾丸是以泻火佐以温阳引火为法的话，冬地三黄汤则是以泻火兼以滋阴为法。
同为治疗小便不利之方，均有苦泻下焦火热的作用，在配伍上却有一阴一阳，一滋一温之别。
吴瑭制定冬地三黄汤甘苦合化阴气法治疗温病小便不利的思路，或许是参照了叶氏应用东垣滋肾丸治疗小便闭证的经验，以增液汤加苇根汁代替肉桂，变化出了冬地三黄汤，有待进一步探讨。
不利小便而治疗小便不利的方剂，除冬地三黄汤、导赤承气汤、滋肾丸外，尚有《金匮要略》当归贝母苦参丸。
该方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第7条，由当归、贝母、苦参各四两组成。上三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。仲景原文谓：“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”
苦参苦寒，清热燥湿，《本经》谓：“主心腹气结，溺有余沥。”《本草经百种录》载：“专治心经之火，与黄连功用相近，但黄连似去心脏之火为多，苦参似去心腑小肠之火为多。”贝母苦甘微寒，《本经》谓：“主伤寒烦热，淋沥邪气；并主肺金燥郁。”这两味药重在泻火清热通淋。另外用当归和血润燥以滋化源。本方结构与冬地三黄汤有异曲同工之妙，用于男女小便疼痛涩滞有可靠的疗效。
冬地三黄汤与滋肾丸、当归贝母苦参丸可称为“滋补泻火通溺三方”，其中滋肾丸用知母、黄柏滋肾泻火，以少许肉桂温通真阳；冬地三黄汤用“三黄”泻火，增液汤滋真阴、生津液。前者意在于通阳中泻火通小便，后者则意在于滋阴中泻火通尿。当归贝母苦参丸组方与之雷同：用苦参、贝母泻火，用当归养血和血润燥，于滋血润燥中泻火通小便。这三方用于治疗小便不利，有不可低估的疗效。
本文摘自《温病方证与杂病辨治》（2007）丨本文作者：张文选。本文版权归权利人所有。仅供学习交流，请勿随意试药。
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