论桂枝汤法及其变化
桂枝汤始见于《伤寒论》。云桂枝汤法者，乃因方而名治法，即调和营卫，解肌祛风是也。然方之与法，必因证而立，因证而变，故有主证，必有主法主方；有变证，必有变法变方；有兼证，必有灵活加减，亦谓之活法。方法虽异，而理无二致，总在辨证论治之中。研究桂枝汤法及其变化，莫不如此，兹分述于后。
桂枝汤法，为治太阳中风而设，恶风寒，发热汗出，头项强痛，脉浮缓，或鼻鸣干呕等，是其证也。多由腠理疏松，卫气不固，风寒外袭，营卫失调所致。
风寒袭表，卫失固密，不能温分肉则恶风寒；卫阳之气抗邪于外则发热；风性开泄，卫强营弱，营不内守，故使汗出。脉浮主表，又因风性散漫，汗出肌疏，故兼呈缓象。头项为太阳经脉所过之处，因风寒袭入，经气不利，故使强痛。若肺胃失和，气逆不降者，可有鼻鸣干呕之象。
主证如此，治法必须调和营卫，解肌祛风，桂枝汤是其代表方剂。
按《伤寒论》原方由桂枝三两、芍药三两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚组成。
方中主以桂枝之辛温，解肌通阳，祛风散寒。辅以芍药之酸苦微寒，和营血而敛阴液。桂枝得芍药之酸，于解表中寓敛汗之意；芍药得桂枝之辛，于和营中有调卫之功。甘草、姜、枣皆佐使之品。生姜宜散，温胃止呕，助桂枝以通阳。草、枣甘缓，益气调中，并助芍药以和营。
本方配伍谨严，有主有从，疗效显著，因而本方本法，对太阳中风而言，是定而不移之法，定而不移之方。
由于病变十分复杂，而桂枝汤的应用范围又较为广泛，于是以固定之法，难应复杂之病，故于定法中又有活法，归纳起来，大致有如下几种情形。
一、因病有兼证，法有兼治，方有加减
在太阳病过程中，随感邪轻重，病程久暂，体质强弱，阴阳气血偏盛偏衰，治疗当否等，可能出现若干兼证，故治法需加以兼顾，如：
1.调和营卫，兼升津舒脉法
本法适于太阳中风，兼邪入经输之证，见恶风寒，发热，自汗，项背强几几，脉浮缓等。方用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，加葛根(桂枝加葛根汤)升津液，舒经脉，以解项背之强急。
2.调和营卫，兼生津解痉法
此为治柔痉之法。
柔痉虽不能称为太阳中风兼证，但据《金匮要略·痉湿暍篇》所载：“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”
知本证有明显的太阳中风征象，其风寒袭表，营卫不调，仍为基本病理变化。
所不同者，“身体强，几几然”重于“项背强几几”，脉不浮缓而“反沉迟”。多因太阳病发汗太过，或误用下法，致津液受伤，风邪化燥，筋脉失养而成。惟其津伤化燥，故方中不欲葛根之升散，而宜栝蒌根之滋养津液，润燥解痉。上二者，药仅一味之差，而治法及主证有别。
3.调和营卫，兼降气定喘法
本法适于太阳病，风寒之邪内迫于肺，或为太阳中风，引发宿喘，见恶风寒，发热，汗出气喘，脉浮缓等证，宜桂枝加厚朴杏子汤，祛风解表兼以降气定喘。
4.调和营卫，兼益气养营法
本法适于太阳表证，因发汗太过，伤及营气，或营气不足之人复感外邪所致之身疼痛、脉沉迟。太阳表病，本有身痛，一般经发汗后，其病当愈，身痛当止。本证则于发汗后，表证未罢，身痛不休。同时，表病身痛，其脉当浮，今反沉迟，总由妄汗伤及营气而成，故于桂枝汤中加重芍药、生姜用量，并加人参(桂枝新加汤)，一则以和营卫而解未尽之表，一则以补营气之不足，而疗身疼痛、脉沉迟。
5.调和营卫，兼缓急止痛法
本法适于表病误下，伤及太阴，不仅表证仍存，而且邪乘虚入，兼见腹满时痛，故于桂枝汤中加重芍药(桂枝加芍药汤)，则有通阳行阴，和脾缓急之效，以解太阴腹痛。
6.调和营卫，兼通阳明法
本法适于表病误下，不唯表证不解，而且邪入阳明，腑气不通，而致腹部“大实痛”。此虽涉及阳明，但无潮热谵语等证，知病变仍偏重在表，故以桂枝汤调和营卫，加重芍药并加大黄(桂枝加大黄汤)，兼治阳明而疗“大实痛”。
综观以上二证，虽均成于表病误下，但有涉及太阴与阳明之不同，其变化每以中焦虚实而定，故有“虚则太阴，实则阳明”之说。此处云太阴、阳明者，非纯属太阴、阳明，因此治法亦非建中、承气可比。然则桂枝加芍药，有和脾止痛之效，桂枝加大黄，寓泻实和胃之旨。正如柯韵伯所言：“桂枝加芍药，小试建中之剂；桂枝加大黄，微示调胃之方。
7.调和营卫，兼扶阳解表法
病在太阳，汗而发之，病在少阴，温而摄之。本法之适应证既非全在太阳，亦非全在少阴，而是太阳病发汗太过，损伤阳气，阳虚不能固摄于表，遂使汗漏不止，并见恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸等证。此时纯于解表，则更虚其阳，甚则厥利呕哕接踵而来。纯于复阳，则外邪不去，易生他变。唯扶阳解表兼施，则无顾此失彼之患。故用桂枝汤调和营卫而解表，加附子(桂枝加附子汤)温经扶阳而止汗。
8.解肌祛风，兼通胸阳法
太阳病误下后，胸阳受损，邪乘胸阳之位，而踞于胸中，所幸正气仍能抗邪于外，故表病不解，更增胸满脉促之证。若论治法，解表固属必然，但胸满脉促，最忌阴柔之品，恐敛邪不散。故于桂枝汤中去酸收之芍药(桂枝去芍药汤)，既可解未尽之表，更利于宣通胸阳。或云桂枝汤去芍药，必逊调和营卫之功。
然则病证如此，有不得不去之理由。况且去芍药之后，方中姜枣犹能调和营卫，更主以桂枝，自能疏风解表于外。从全方来看，桂甘姜枣为伍，属辛甘发散为阳之剂，其宣阳行阴之力仍存，实为治疗本证之佳方，何疑虑之有？当然，若胸满并非成于上述原因者，又当别论，则芍药未必当去，故于一证之中，求原因之异同，必须审慎。
更有证如上述，而见恶寒加重，脉不促而微弱者，是不仅胸阳受损，而且伤及肾阳，故于前方中加附子(桂枝去芍药加附子汤)，温经复阳，是以药添一味，而为太少兼施之计，真方外之方，法外之法也。
9.调和营卫，兼健脾利水法
太阳病误下后损伤脾胃，或脾失健运之人复感外邪，以致表证不罢，加之水饮内停，见发热恶寒，头项强痛，无汗，心下满微痛，小便不利等证，仲景与桂枝去桂加茯苓白术汤，解表利水兼行。关于本方，历来看法分歧，争讼纷纭，难于一时统一其意见，因限于篇幅，笔者不加分析，乃宗成无己“与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮”之说，以明我见。
二、因病机相同，而有异病同治
前已论及，桂枝汤调和营卫，为治太阳中风之定法。
然而有病非太阳中风，而属营卫不和者，其临床见证自异于太阳中风，仍可相机而投桂枝汤，使营卫和则愈。
此虽法不变，方亦不变，但主证不同，故属活法。
例如病者因劳倦太过，或病后、产后失调，致营卫不和，见自汗、盗汗、发热恶寒、发热汗出等证，酌情使用桂枝汤，其效常佳。
《伤寒论》53条“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔，以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。
54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之”，多指此类病情而言。
柯韵伯云：“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚利，随手而愈”，是于实践中加以证明。若不明异病同治之理，而强辨外感内伤，凿分中风伤寒，必使仲景佳方，置之疑窟。
三、因病之表里缓急，而定桂枝汤之先后使用
在外邪入里过程中，常有表里并见之病，临诊之际，必视表里证之轻重缓急，而定先用桂枝汤，或先用治里之法。
一般说来，表里同病，病情以表证为主者，应先解其表，如《伤寒论》234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”即属此种情形。
若虽表里同病，而以里证为重且急者，则应先治其里，后治其表，如91条“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”二者使用桂枝汤固然相同，但先后次序有别，故仍属活法。
四、其他
桂枝汤之活法，尚有如下情形，例如：太阳中风证，初服桂枝汤，表不解，而病者反增烦热之感。此烦热，仍为在表，是因感邪较重，邪盛于经，正邪相争之故。治法仍宜解表，但若续服桂枝汤，必使烦热之反应加重，故先刺风池、风府，疏通经络以泄邪，后与桂枝汤，微汗而愈。说明病属太阳中风，而有缓行桂枝汤之例。
更有太阳伤寒，服麻黄汤发汗，病解未久而复发，或虽汗出而病不解，则不宜继用麻黄汤。盖汗后卫气发泄，腠理已开，倘若再行峻汗，则有“令如水流离，病必不除”，甚致反生他变之忧，故不能再用麻黄汤而宜桂枝汤调和营卫，解肌表之邪。说明病非太阳中风，而有亟宜桂枝汤之例，充分体现了辨证论治精神。
总之，活法虽多，而步步不离调和营卫，解肌祛风，是活法中必有定法，定法中亦有活法，颇具辨证思想。
桂枝汤经适当加减，而与原治法根本不同者，谓之桂枝汤变法，例如：
1.平冲降逆法
桂枝汤原方加桂枝二两(桂枝加桂汤)，则变解表而为平冲降逆之剂，是治奔豚气的有效方剂之一。如此加量，粗看似乎只能增强通阳作用，而与平冲降逆不侔。
然而，桂枝本有降阴寒气逆作用，如《本经疏证》论桂枝云：“盖其用之之道有六：曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中”，因此当桂枝用量较大时，确有降逆作用。
再则通阳与降逆实有相反相成之妙。盖阴寒之气何以得降，只有令阳气宣通，才能有效地降逆。故下焦阴寒，乘心胸阳虚而上逆之奔豚气，得此即可平复。
2.通心阳，镇浮越法
桂枝汤去芍药加蜀漆牡蛎龙骨，即成此法，治伤寒脉浮，误用火攻，或辛温发汗太过，所致之心阳虚损，心神浮越，其证以惊狂，卧起不安为主。本证之阳虚，限于心胸，故于桂枝汤中去芍药，使桂甘姜枣相配，旨在宣通心胸之阳，不必姜附之温补。
又因心神浮越，故加牡蛎、龙骨，重以镇怯，宁心安神。心阳虚损之病，每有痰浊凝聚，故加蜀漆以除之。
3.祛风散寒除湿法
桂枝汤祛风之力较强，而散寒除湿之力稍逊。
若于方中去芍药之阴柔，加附子之辛热(桂枝附子汤)，则可祛风散寒除湿于肌表，治风寒湿痹之在肌肉，证见身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者。
本方药味，与桂枝去芍药加附子汤完全相同，仅因桂枝、附子用量不同(彼方桂、附量小，此方桂、附量大)，而主治不同。
彼证前已论及，为表证兼阳虚，并无湿邪缠绵，故无需大量之桂附。而此证风寒湿邪相互搏结，留着肌肉，身体疼烦，故需大量之桂枝通阳祛风，大量之附子以温经散寒，除湿止痛。可见一方之中，随着药量变化，而使方、法异名，此正是仲景处方用药之精密周到处。
更有值得深究者，如上所述，风湿之在肌肉，宜去芍药之阴柔，恐其敛邪不散；若风湿日久，深着筋骨，伤及营血，正气不足者，则芍药又在可用之列，如桂枝芍药知母汤便是。可见同为治风湿之方，同为桂枝汤变法，而一去芍药，一用芍药，大有奥义。
4.建中法
桂枝汤倍用芍药而加饴糖(小建中汤)，是甘温建中法。本方以饴糖为主药，佐甘草、大枣，有甘温养脾之功。更辅以芍药敛阴养营，并能制约桂枝、生姜辛温走散之性，而使之温养于里，故可温中补虚，而昌气血生化之源。凡因虚损劳伤，阴阳气血双虚者，恒可酌情用之。
他如当归四逆汤之温通经脉；桂枝加龙牡汤之调和阴阳，重镇摄纳；黄芪桂枝五物汤之养气血，通血痹；桂枝加黄芪汤之泄汗孔，除水湿，疗黄汗；桂枝去芍药加皂荚汤之温肺化痰等，虽难以尽述，但可概见方、法变化，在辨证论治、理法方药中的地位与作用。若能如此反复推求，则可见病知源，法明而方效，犹规矩备，而奇工百出也。
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