编者按：
在临证中见真知，在答疑中传医道！
以粉丝投稿真实病案出发，由张胜兵医生亲自解析，辨病机、明思路、理方药、解疑惑，架起与粉丝沟通的桥梁，为医道传承尽绵薄之力！
很多人查出乙肝没当回事，既不正规治疗，还常年喝酒、爱生闷气。本来乙肝病毒潜伏体内，就暗耗肝体，再遇上酒精和情志的夹击，三者相合，从气滞到血瘀，从湿浊到热毒，层层胶结。一旦遇上情绪剧烈波，身体便如溃堤蚁穴，多种磨人的症状便蜂拥而至了。下面的答疑正是这种典型演变过程的真实写照。该如何去医治呢？且往下看！
粉丝投稿
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【患者】尹某，男，48岁
【主诉】胁肋胀痛反复发作3年，加重伴身目黄染、失眠1月余。
【现病史】患者3年前体检发现乙肝大三阳（HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+），肝功能提示ALT、AST轻度升高（具体数值不详），西医诊断为“慢性乙型肝炎”，未规范治疗。平素情志抑郁，饮酒史20年（日均白酒约100g）。近3年来反复出现右胁肋胀痛，劳累后加重，伴口苦、纳差、体倦乏力。1个月前因情志刺激后症状加重：胁痛明显，牵及后背，夜间甚；身目轻度黄染，小便黄赤如浓茶；腹胀恶心，食后尤甚，大便粘滞不爽；夜寐不安，多梦易醒，甚则彻夜难眠，伴心烦躁扰；
【查体】巩膜黄染（+），肝区叩击痛（+）。舌质暗红，边有瘀点，苔黄腻；脉弦滑。
【辅助检查】肝功能： ALT 86U/L，AST 78U/L，TBIL 42μmol/L；乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)；腹部B超：肝实质回声增粗，脾稍大（肋下3cm）。
张胜兵医生答疑
01
病案辨证
✦四诊合参寻蛛丝马迹
✦
患者的问题病根在“肝”，他有乙肝病史，这是“伏邪”，再加上他长期喝酒、情志不舒，损伤肝脏。中医讲，肝主疏泄，肝失条达就会导致气机不畅、肝气郁结。气不通了，所以胁肋会胀痛，一累更重，这是典型的肝郁气滞造成的疼痛。气郁久了必定会化火生热，他感到口苦、心烦，就是这么来的。
他1个月前因情志刺激后症状加重，并且牵及后背，夜间甚，此为气滞血瘀之象。看他舌质暗红，边有瘀点，这也说明了他体内血的运行出了问题，有瘀血。
肝木克脾土，肝不好会牵连到脾脏，脾失健运，自然会感到纳差、体倦乏力。另外，脾运化水湿的功能下降，直接导致了水湿内停，湿和热蕴结在一起成了“湿热蕴结”。现在肝气郁结，湿热堵着，胆汁无法正常运行，外溢到皮肤、眼睛，就出现了“黄疸”。湿热下注，所以小便黄赤如浓茶；湿热中阻，脾胃升降失常，所以会腹胀恶心，食后尤甚，大便粘滞不爽。
再来说说他的失眠问题，心主神明，本来需要宁静，但现在肝郁化火，热扰心神，同时，湿热和瘀血这些不好的东西堵在体内，也会扰乱清明，所以他自然会夜寐不安，多梦易醒。
综合四诊，患者的问题不单单在肝上，同时涉及了脾和心。证属肝郁气滞，湿热瘀阻之征。
02
病案开方
✦确立治则据证开方
✦
在治疗上，不能只盯着乙肝病毒，更要疏开郁结的肝气，化开粘滞的湿热，清除停滞的瘀血，安定被扰乱的心神。所以要以疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、利胆退黄、健脾和胃、安神定志为治则。拟方为温胆汤、六君子汤合张氏乙肝转阴秘方。以下为开方：
北柴胡25g、黄芩片10g、竹茹10g、陈皮10g、法半夏15g、茯苓15g、烫枳实10g、甘草片10g、党参片10g、麸炒白术15g、地耳草30g、鸡骨草30g、鬼针草 30g、醋五味子15g、灵芝片15g、茯神15g、制远志15g、合欢皮15g、首乌藤30g、怀牛膝15g、穿破石30g、丹参30g、红花10g、当归10g、炒酸枣仁30g、盐杜仲20g 。共10帖，水煎服，每天三次，共10天。
03
思路说明
✦ 自创配伍解其根本
✦
疏肝理气、清热利湿、利胆退黄：
张氏乙肝转阴秘方加减：此为自创方剂，北柴胡疏肝解郁，为君药，引领诸药直达肝经，调理肝之气机；黄芩清热燥就湿，与柴胡相伍，一散一清，共奏疏肝清热之功，鸡骨草清热利湿，散瘀止痛；地耳草清热解毒，活血消肿；鬼针草清热解毒，散瘀消肿，诸药合用，共奏清热利湿、利胆退黄之效。
清化痰热，和胃降逆：
温胆汤：竹茹清热化痰，除烦止呕；法半夏燥湿化痰，和胃降逆；茯苓、茯神健脾利湿，宁心安神；烫枳实破气消积，化痰散痞；陈皮理气健脾，燥湿化痰；
活血化瘀：丹参活血祛瘀止痛，清心除烦；红花活血通经，散瘀止痛；当归补血活血，三药配合，增强活血化瘀之力，改善肝脏血液循环，缓解胁痛。
健脾和胃：
六君子汤：法半夏燥湿化痰，和胃降逆；陈皮理气健脾，燥湿化痰；
党参、麸炒白术健脾益气，燥湿利水；甘草补脾益气，调和诸药，共同起到健脾和胃的作用，增强脾胃运化功能，杜绝湿浊内生之源。
安神定志：
制远志安神益智，祛痰开窍；灵芝片补气安神，止咳平喘；合欢皮解郁安神，活血；首乌藤养血安神，祛风通络；炒酸枣仁养心补肝，宁心安神，诸药协同，改善患者失眠症状。
其他：
怀牛膝补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，引血下行；穿破石祛风利湿，活血通经；醋五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心；葛根解肌止痛；盐杜仲补肝肾，强筋骨。诸药辅助，增强整体疗效。
后记：
患者胁痛、黄疸、失眠三病同见，看似复杂，其实都是一根藤下解的“苦果”。治疗既要靠方药去解无形的郁结，化有形的湿热瘀阻，也要靠患者自己去戒酒、调志、守作息。
看完本次病案答疑，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如还有其他问题也可留言，或添加助理微信咨询！我们下期再见！
下期预告
【患者】沈某，男，41岁
【主诉】肝癌术后1年余，纳差、失眠、乏力伴头晕加重3个月。
【现病史】患者1年前行肝细胞癌根治术，术后恢复尚可，近3月逐渐出现食欲减退，每餐进食不足平日1/2，伴夜间入睡困难、多梦易醒。自觉周身乏力，久坐后起身头晕，需扶墙缓行。外院复查提示中度肝硬化，肝内新发1.5cm结节，未予特殊治疗。
【现症见】晨起口苦，午后烘热，二便调但便溏日行2次。查体见面色萎黄，舌淡胖边齿痕、舌下络脉紫暗迂曲，脉芤。
下期我们将会解答关于肝癌术后的病案，如果您身边也有疑难病案，欢迎踊跃投稿！
END
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本篇文章来源于微信公众号: 张胜兵中医