导读：今天学习特发性溃疡性结肠炎中医诊疗思路与临床经验。
特发性溃疡结肠炎
【辨证治病】
慢性特发性溃疡性结肠炎以便下粘液、血、脓及腹痛为主症，病程迁延，比较符合中医学的“肠风下血”。
《太平圣惠方》曰：“夫肠风下血者，由脏腑劳损，气血不调。大肠中久积风冷，中焦有虚热。冷热相攻，毒气留滞，传于下部，致生斯疾也。风冷热毒，搏于大肠，大肠既虚，时时下血。”
本病的病因病机是风冷与热毒（湿热久稽），蕴结大肠，大肠虚薄，热入营中，血络受损，故下血。证属本虚标实，中寒下热，脾胃虚弱，肠中毒热，脏腑气血失调而瘀滞。肺与大肠相表里，肠风下血与肺移热于大肠亦有一定影响。而久病脾气不足，中气虚弱，不能斡旋，故站立时气虚下陷故而便次增多。气虚不能统血，更使下血缠绵难愈。
在发作期要先清大肠热毒以止血，兼调脾肺气机以顾本。唐容川在《血证论》“便血”条说：“必先治肠，后治各脏。”这种分步骤的治疗是可取的。治肠方剂可以清热解毒为主，同时应配合灌肠方法，使药力直达病所，奏效较好。亦可参阅“泄泻”章辨证用药。缓解期则应服用调治肺、脾、肾的方剂以善后。
在急性期必须卧床休息，可以减少肠痉挛和腹泻；并忌食牛奶、乳制品及面食。
〔基本方剂〕
溃结汤（俞氏方）：生黄芪15g，炒苍术10g，甘草10g，炒白芍15~30g，肉桂3~5g，葛根15g（或桔梗10g），荆芥炭15g，生地榆20~30g，白及10g，乳香3~5g，败酱草20~30g，红藤15g，三七粉3g。
随症用药：排粘液量多者加秦皮、苦参、忍冬藤等，排便不畅者加苁蓉、升麻等，排便次数多者加诃子炭。
灌肠I号方（本院消化科方，用于急性期）：蒲公英30g，黄芩30g，败酱草30g，半边莲20g，半枝莲20g，生苡仁20g，红藤30g，丹参30g。
【验案举例】
案1
沈某，男，63岁。
初诊日期：1987年3月11日。
患者因便下脓血并有血块，肠鸣腹痛，于次年作乙状结肠镜检：若在距肛门20cm处则肠壁多处充血，且有脓性及血性分泌物积满肠腔。血管纹理不清，肠壁呈鲜红一片。因肠腔狭窄，无法继续推进。
又行X线肠道气钡双重造影：乙状结肠和降结肠袋形消失，边缘呈锯齿状，并可见龟裂斑、未见狭窄及充盈缺损。余段结肠无殊。诊断：左半结肠慢性炎症。
1个月后纤维肠镜检查：插入85cm以上，可见散在粘膜下出血点。在85cm以下肠腔，全部弥漫性充血、水肿，伴多个散在粘膜下出血点，部分集中成簇。粘膜面有多个散在小溃疡。诊断：慢性溃疡性结肠炎。
以后经常有酱红色粘液便，粪便镜检以红血球为主，潜血试验阳性。用西药常规治疗。
3年后纤维肠镜复查：回盲部无殊。距肛门70cm处见一片粘膜粗糙，表面点状充血。距肛门60cm至30cm之间，粘膜极度充血水肿，粗糙，呈细颗粒状，有密集点状出血。距肛门20cm处，亦见点状充血及出血。距肛门5cm处，见一直径0.6cm息肉样隆起。诊断：溃疡性结肠炎。病理：粘膜慢性炎有活动性。
肠镜检查后，于1987年3月11日来诊，诉5年来便下脓血，时轻时重，每日排便3~5次，肠鸣腹痛，胃脘不适，嗳气泛清水。苔薄白，脉较弦滑。
处方：溃结汤加黄柏10g，吴茱萸3g。服药2周，大便成形，表面附淡红色血液，每日排便3次。肠鸣腹痛减轻。粪便镜检：红血球0~1。
以后发作与缓解交替，而缓解期短暂。继续治疗，症情消失。服药12周后，纤维肠镜复查：插入回盲部，肠粘膜充血水肿。距肛门30cm以上，粘膜粗糙，充血水肿，未见溃疡及赘生物。诊断：慢性结肠炎。
5年后以便下脓血及紫暗血块，每日4~5次，伴左下腹痛1月余，又来就诊：苔白滑，脉细滑。粪便镜检：暗红色粘液便，红细胞（+++），脓细胞（++++）。类便培养，无致病菌生长。
处方：溃结汤加黄连5g，阿胶10g。服药1周，粪转黄色软便，镜检：白细胞少许。服药7周，临床正常。肠镜检查无异常。
案2
徐某，女，45岁。初诊日期：1992年4月8日。
1992年4月初诊：患者20年前患菌痢之后，连续3年大便稀溏。以后便秘与腹泻交替，每日排便0~3次，不畅，有腹痛。1年来便下脓血，日20多次。粪检：脓球成堆，红细胞（+++），白细胞（+++），培养阴性。
于上月住某医院，纤维肠镜检查：进镜达结肠肝曲。横结肠广泛分布浅表溃疡，0.1~0.3cm大小，表面有脓苔，无出血，降结肠近端亦见散在小溃疡。其后至直肠末端，但见血管纹理紊乱，充血明显。诊断：溃疡性结肠炎。经用氟嗪酸、水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）口服，琥珀酸氢考保留灌肠。腹泻减至每日2~3次，无粘液脓血。血沉降至38mm/h，出院。仍口服SASP与复方苯乙呱啶等。
旬前起又有粘液便，不畅，日5~6次，腹胀，右下腹痛。粪便镜检：脓细胞（+++）。苔白滑，脉细滑。处方：溃结汤加苁蓉10g，枳壳10g，7剂。
大便每日1次，较畅，无脓血，腹已不胀，右下腹隐痛。处方：溃结汤加减，此后大便正常，肛门作坠（有混合痔）。C反应蛋白阴性，血沉18mm/h。服药12周。肠镜复查：插入回盲部，仅在距肛门90cm处升结肠轻度充血，余无异常。诊断：升结肠轻度炎症。
2年后来诊：大便正常，俯仰时左下腹痛，肠中气体流窜，不易排出。腹部怕冷。作排粪造影：中度直肠前突。予以调治。1997年12月携其外甥女来诊功能性消化不良，得知其排便无异常。
案3
张某，女，27岁。
初诊日期：1990年9月14日。
患者在2年多前孕期患腹泻，以后不时发作。排便最多时每日7次，有粘液及血丝。1月前又发作腹痛腹泻，伴下肢疼痛，活动障碍，并有发热。
来我院作纤维肠镜检查：回盲部粘膜充血，近内侧壁有2cm×3cm粘膜粗糙不平，米粒样隆起，边缘欠整齐，表面有白苔，接触易出血。距肛门50cm及30cm、20cm，有散在米粒大小无蒂息肉及大小不等的不规则浅表溃疡，表面均有灰白苔附着。诊断：①溃疡性结肠炎；②结肠息肉。
病理：（回盲部）粘膜慢性炎，少量坏死及肉芽组织；（距肛20~50cm）结肠粘膜慢性炎；（距肛30cm）结肠粘膜慢性炎，另见少量坏死组织。
入院后输少量血浆，口服SASP0.5g，每日4次。1周后以灌肠Ⅰ号方滴注保留灌肠，每晚1次。患者很快大便每日1次，成形，偶见少量粘液及血丝，无腹痛。
住院4周后，纤维肠镜复查：回盲部粘膜充血，肿胀明显，见小片状粘膜剥脱，附白苔，肝曲段见0.3cm溃疡2只，有白苔。回盲部、肝曲、脾曲及乙状结肠段均见米粒大小无蒂息肉。原散在溃疡已消失。降结肠、乙状结肠粘膜轻度充血。诊断：①溃疡性结肠炎；②结肠息肉。病理：（回盲部）粘膜慢性炎。继续如前治疗。大便保持正常。
再1个月后肠镜检查：未能进入回盲部，升结肠、横结肠右侧粘膜充血，表面较粗糙，红白相间，以白为多，有散在米粒大小息肉约8~10个，较前减少。结肠袋不明显，溃疡已愈合，炎症明显吸收好转。降结肠、乙状结肠、直肠段粘膜色泽较苍白，溃疡已消失。原散在小息肉偶可见到。诊断：①溃疡性结肠炎好转期；②结肠假性息肉。病理：（距肛门40cm）符合管状腺瘤伴轻度不典型增生；（距肛门20cm）符合管状腺瘤。
住院75天出院，大便保持正常。住院期间，有关实验室检查尚正常。
【讨论】
现代医学对溃疡性结肠炎的治疗，多采用SASP加皮质激素，常可控制本病的急性发作，但有一定的毒副作用，且疗效不能巩固。中医学防治本病的临床报道也不少，均取得一定疗效。我们的实践体会，远期疗效还是不够理想，本病确是一种难治性肠病。
本病急性期的中药治疗，口服的方法不及灌肠方法奏效迅捷。一则是灌肠处方剂量较口服为大，二则是保留灌肠可以使药液直接作用于肠壁及溃疡部位，还可以通过肠壁吸收而作用于全身。在灌肠治疗中，应按肠镜检查所见不同的病变部位，采取与之相对应的体位，如仰卧、俯卧、臀低位、臀高位、左侧位或右侧位以及左、右、俯、仰辗转变更体位等，尽可能使药液接触病变部位，使病损修复更为有益。
本病应采取中西医结合，口服与滴注灌肠结合，住院与门诊相结合的治疗方案，即急性期中西药并用，口服与灌肠并举，住院治疗；病情稳定后，门诊口服中药间歇治疗数个月，以巩固远期疗效。
本病的中医药治疗，活血行瘀药必不可少，改善微循环，促进溃疡愈合，以参三七作用最好。生地榆收敛解毒，对本病的脓血粘液便收效甚捷。在后期调理方中，以补中健脾为主，活血收敛等药只需少量即可。
本病的病程在10年以上的次全结肠炎或全结肠炎患者，有并发结肠癌可能。年龄愈轻，病程愈长，危险性愈大。即使在缓解期，如有肠粘膜异型增生，也提示癌前病变，重度异型增生尤要十分警惕。
附：应用方选
1.败酱草合剂（中山医学院附属三院）
败酱草24g，苡仁24g，延胡索12g，蒲公英12g，黄柏12g，川楝子12g，煎水200ml。先行清洁灌肠，然后将药液于30~40℃温度时作保留灌肠，每日1次，10天为1疗程。休息2~3天再进行第2疗程。
2.大果榆（兰州医学院附属一院叶光华等）
大果榆（榆科植物大果榆Ulmus macrocarpa Hance)的干燥树皮研末，过60目筛，每次用3~4g，加开水300~400ml，搅拌3~5分钟，呈稀糊状，每晚睡前行保留灌肠，15天为1疗程。间歇5~6天后可重复。
3.黑圣散（《仁斋直指方》）
当归、川芎、茯苓、地榆、槐花、败棕、艾炭、百草霜，煎汤口服或灌肠。
4.参苓白术散（《和剂局方》）
人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲肉、砂仁、苡仁，煎汤口服，缓解期调治适用。
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