柴芍护膜汤
[组成]柴胡5g、黄芩10g、法半夏6g、太子参15g、甘草5g、白芍15g、炒枳壳10g、煅乌贼骨15g、白及10g、木蝴蝶2g。
[功效]疏肝和胃，制酸护膜。
[主治]反流性食管炎。
[用法]水煎服，日1剂。
[方解]柴胡疏肝，黄芩清热，柴胡轻清升散，黄芩苦寒清降，二者一升一降，共同调畅气机；法半夏和胃降逆，散结消痞；太子参益气生津，可防半夏之温燥伤津；甘草益气清热，祛痰利咽，调和诸药；白芍养肝柔肝；枳壳理气除痞，化痰散结；木蝴蝶，煅乌贼骨制酸护膜，其中木蝴蝶还可疏肝利咽，煅乌贼骨还可收敛止血，收湿敛疮；白及止血生肌，合上煅乌贼骨共同促使食管黏膜的修复；诸药配伍，燥润相济，共奏疏肝和胃，制酸护膜之功。
[加减]
1、泛酸明显有痰热者加用大贝，煅瓦楞子，海蛤壳，三者既可制酸护膜又可化痰：兼肝火旺者加左金丸泄肝和胃：兼肝阳亢者加生牡蛎，珍珠母平肝潜阳，亦可制酸护膜：然而虽《内经》有”诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”之记载，但临床上并非吐酸证皆属热证，虚寒证亦可致此，正如李中梓在其所著《内经知要》中注解中说：”呕逆者，火炎之象。吐酸者，肝木之实。暴注者，火性疾速。下迫者，火能燥物，此特道其常耳。虚寒之变，数症常作，不可不知也”.在《寿世保元》中载有吴茱萸丸(由苍术，吴茱萸，肉桂，陈皮，炒麦芽，炒神曲组成)，适用于泛酸症之兼有饮食减少，便溏，手足凉等胃虚寒者，当然我们在临床上治疗属于虚寒所致泛酸证，不一定要拘守成方，只要在制酸药中加入温热药一般都能见效。
2、胀满嗳气较甚者，《内经》有”诸湿肿满，皆属于脾””诸胀腹大，皆属于热””诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热””脏寒生满病””中满者，泻之于内”等记载，东垣在《兰室秘藏。中满腹胀门》说：”大抵寒胀多而热胀少，治之者宜详辨之。”我们在临床上见此病兼有胀满嗳气者：(1)属脾胃虚寒者，去黄芩，改太子参为党参，加用青陈皮以消胀，并加干姜，炒白术即成理中汤，甚者加附子以温中散寒除满；(2)属湿热中阻者，取东垣中满分消丸之意，上下分消，加黄连，泽泻，茯苓，青陈皮等，其中青陈皮为东垣所喜用，观《兰室秘藏。中满腹胀门》共有6方，其中有5首方中用了青陈皮，其中青皮消胀之功尤捷，如缪希壅曰：”青皮，性最酷烈，削坚破滞是其所长，然误服之，立损人真气，为害不浅，凡欲施用，必与人参，术，芍药等补脾药同用，庶几遗患，必不可单行也。”然而临床短期应用青皮而未佐参术等补益之品，并未见损人真气之弊，故我们要师古而不泥古；(3)属食积者，加用炒谷麦芽，炒莱菔子，鸡内金，神曲，山楂等消导之品；(4)属无形邪热所致者，仿仲景”心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”之意，加用大黄，黄连，痞满燥实者，加用承气汤。
3、疼痛甚者胸痛，胃痛者，可加延胡索，莪术，郁金，合欢皮等。
4、便秘甚者属气虚无力推动，加炙黄芪，生白术等，属阴血亏虚肠道失润，可加桑椹，增液汤等养阴通便，当归，柏子仁等养血通便；火麻仁，郁李仁，决明子等润肠通便；属阳虚温运无力，加肉苁蓉，锁阳，核桃仁等温阳通便：气滞者可加木香，槟榔，厚朴，杏仁，紫菀等宣肺理气通便；热秘者可加大黄，芒硝等攻下通便，寒秘者，加附子，干姜等散寒温通；湿秘者(由湿热，痰饮等阻滞气机下降，以致大便不能顺利排出)加茯苓，泽泻，厚朴等理气祛湿以通便：风秘者(肺脏受风，肺与大肠相表里，风从肺传入大肠，像风能吹干湿气一样，致使肠道伤津化燥而形成便秘，本型便秘除可见大便干结外，还可见皮肤皲裂，爪甲枯槁等症)，可效滋燥养营汤，润肠丸等方，加用生地，羌活，防风等养血祛风润燥。
5、便溏腹泻者参李中梓治泻九法(淡渗，升提，清凉，疏利，甘缓，酸收，燥脾，温肾，固涩)，可分别选用茯苓，薏苡仁等淡渗；升麻，葛根等升提；黄芩，黄连等清凉；陈皮，焦曲，大黄等疏利；黄芪，白术等甘缓；五味子，乌梅等酸收；苍术，厚朴等燥脾；补骨脂，附子等温肾；赤石脂，罂粟壳等固涩。
6、咽部不适加藏青果，桔梗等化痰利咽。
7、吞咽不利者加浙贝母，急性子，威灵仙，石见穿等化痰，活血，利咽。
[点评]柴芍护膜汤是由经方小柴胡汤，四逆散加减而成，在临床应用时并未囿于上两首经方方后注加减法的运用范畴，而据临床经验对加减用药进行详尽的分析，颇有如初之势。
[验案]
詹某，男，63岁，2009年5月9日初诊。
主症：泛酸，烧心，时有胃内容物上涌，咽部不适，咳嗽，咳痰，色白黏稠，量较多，胃脘胀满，时有嗳气，大便不畅，先干后溏，日行1~2次，口苦，心烦，吞咽有阻滞感，舌偏红，苔薄黄腻，脉弦细。2009年2月10日查胃镜示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎，HP弱阳性。属肝胃不和，肝火犯肺，治以疏肝和胃，制酸护膜，兼以泻肝清肺化痰。处以柴芍护膜汤加减，具体方药如下：柴胡5g，黄芩10g，法半夏10g，党参15g，生甘草5g，炒白芍15g，炒枳实10g,煅乌贼骨15g，白及10g，木蝴蝶2g，浙贝母10g，郁金10g,1剂/日，水煎服。上方加减共服42剂，患者诉已无明显不适，继续前方巩固治疗。
(余利华 整理)
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