编者按：
在临证中见真知，在答疑中传医道！
以粉丝投稿真实病案出发，由张胜兵医生亲自解析，辨病机、明思路、理方药、解疑惑，架起与粉丝沟通的桥梁，为医道传承尽绵薄之力！
便血是肠癌术后需要高度警惕的信号之一，当患者便血反复不止，不仅意味着原本虚弱的身体在持续透支，更意味着可能是余毒未清。面对这样的一个情况，患者往往会陷入“正气不固”的危象。下面这则答疑正是这一困境的写照，患者便血一个月，同时还伴有发热、水肿、怕冷等寒热交织的症状，实属复杂之证。下面一起看看中医是如何在困局中寻求转机的。
粉丝投稿
【患者】高某，女，72岁
【主诉】反复便血伴发热1月余。
【现病史】患者3年前因直肠癌行手术治疗，并行结肠造瘘术。近1月来无明显诱因出现频繁便血，每日约8-9次，血色暗红或鲜红，量中等。近1月内反复发热2-3次，本次发热持续至今，已住院11天。住院期间查血常规提示严重贫血，已予输血治疗。目前患者极度乏力，精神萎靡，饮食不思，食少难消。每日下午3时许开始发热，至次日凌晨2-3时自行退热，多为低热。约每小时排便1次，便血频繁。畏寒怕冷，夜寐不安，夜间下肢轻度水肿。舌淡白，苔微腻，脉细弱。
张胜兵医生答疑
病案辨证
✦ 层层深入辨清虚实
✦
患者已年过70，本来身体的脏腑功能已经开始逐渐衰退，然而又经历了大的手术，造成了气血大伤。近一个月以上她反复便血，更是给原本就不足的气血雪上加霜，导致了气血极度亏虚。所以精神萎靡不振，舌头淡白，脉细弱。这是典型的失血后的气血两虚表现。
她为什么会出血呢？关键原因在于“脾”。脾主统血，脾虚则无法约束血液在脉管中正常运行，血不循经，于是就下渗而成了便血。她的食欲不好，也恰恰说明了脾的功能严重受损。
然而她的病情并没有这么简单，他午后发热，夜半退热，这的确符合阴虚发热的特点，但如果仅仅是阴虚，应该会有手脚心热的表现。然而高大娘极其畏寒怕冷，这就说明了她不仅仅是阴虚，同时阳气也衰败了。这正是气血两虚，阳气亦衰，虚阳浮越所致。
她夜寐不安也与气血亏虚、心神失养有关。而下肢水肿，为脾肾阳虚，是水湿运化失常的表现。另外，她便血频繁，血色或暗或鲜，这提示肠道内有瘀热。
总的说来，她的这个病，虚实夹杂，错综复杂。证属气血两虚、脾不统血，气阴两虚、阴虚发热，兼湿热内蕴之证。
病案开方
✦ 确立治则解当务之急
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辨证已明，但当务之急是止血，补虚，所以在治疗上要以清热利湿，凉血止血，健脾开胃，益气养阴为主。拟方为五仙散、赤小豆当归散、三仁汤、青蒿鳖甲汤加减。以下为开方：
炒山楂10g、麸炒神曲10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、炒鸡内金10g、赤小豆30g、当归10g、地榆炭30g、太子参10g、党参片10g、西洋参10g、铁皮石斛10g、薏苡仁30g、豆蔻6g、燀苦杏仁10g、淡竹叶6g、甘草片6g、姜厚朴10g、通草6g、滑石30g、法半夏10g、秦艽10g、醋鳖甲15g、盐知母10g、牡丹皮10g、黄芪15g、阿胶10g。共10帖，水煎服，每天三次，共10天。
思路说明
✦ 多方化裁扶正固本
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五仙散+太子参+西洋参+党参+黄芪：救胃气为第一要义。患者“饮食不思，食少难消”，这是胃气衰败的危象。中医认为“有胃气则生，无胃气则死”，在危重症中，开胃进食是救命的先决条件。
五仙散（炒山楂、炒神曲、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金）：炒用增强健脾消食之力，温和地唤醒沉睡的脾胃功能。
西洋参+太子参+党参+黄芪：三参同用，平补气阴。西洋参、太子参气阴双补而不温燥；党参健脾益气；黄芪补脾肺之气，托毒生肌（对造瘘口亦有裨益）。
先开胃气，使药食能进，气血生化有源，方能言治。
赤小豆当归散+地榆炭：专病专药治便血。《金匮要略》赤小豆当归散原治“近血”（先血后便），为湿热便血之专方。
赤小豆：渗湿清热，解毒排脓，针对大肠湿热。
当归：养血活血，止血而不留瘀，合“治风先治血，血行风自灭”之理（风指血热动血）。
地榆炭：凉血止血，收敛固涩，为下焦出血要药，炒炭存性，增强止血之力。
清利湿热以澄源，凉血止血以塞流，养血活血以防瘀，标本兼顾。
三仁汤：宣畅三焦，分消湿热
患者午后发热、下肢水肿、苔腻，为湿热弥漫三焦之象。
杏仁（宣上）：开肺气，通调水道。
豆蔻、半夏、厚朴（畅中）：燥湿运脾，行气化湿。
薏苡仁、通草、滑石、淡竹叶（渗下）：淡渗利湿，引湿热从小便而出。
三焦分消，给湿热以多条出路，此为“开门逐盗”之法。滑石，既能清热利湿，又能保护胃黏膜，对消化道出血患者有双重意义。
青蒿鳖甲汤化裁：透热转气，滋阴退热
患者午后发热，夜半退热，符合阴虚发热（热伏阴分）的特点。原方青蒿鳖甲汤以青蒿透热，鳖甲滋阴。
秦艽：退虚热，除骨蒸，兼祛风湿，对术后体虚、关节不适者有益。
醋鳖甲：有滋阴潜阳，软坚散结的作用，既能退虚热，又防肿瘤复发。
盐知母：滋阴降火，助鳖甲退热。
牡丹皮：凉血散瘀，透热外出。
逻辑：鳖甲入阴分搜邪，知母、丹皮、秦艽清透伏热，使深伏之邪“透热转气”，从阴分透出阳分而解。
西洋参、石斛、阿胶：气阴双补，养血救阴。此三味为扶正核心，与五仙散（开胃）相呼应，开胃以助生化，直接补益以救急。
患者严重贫血、极度乏力、舌淡，为气阴两虚、血枯津亏之危象。
西洋参：补气养阴，清火生津，性凉而不温燥，最适合气阴两虚兼热者。
铁皮石斛：益胃生津，滋阴清热，助五仙散开胃，又能养阴。
阿胶：补血止血，滋阴润燥，血肉有情之品，直接补充耗损之阴血，且
能止血。
此三味为扶正核心，与五仙散（开胃）相呼应——开胃以助生化，直接补益以救急。
关于“畏寒怕冷、下肢水肿”未用温阳药的说明：
患者虽有畏寒怕冷、下肢水肿、舌淡白等阳虚之象，然目前午后发热、便血频繁更为急迫。午后潮热、夜半退热，属典型阴虚发热，若此时过早投以附子、干姜等辛热温阳之品，则助热动血，反致发热更高、出血加重。
故当前治疗以滋阴透热、凉血止血、益气养阴为急务。
此为“急则治其标，缓则治其本”之序贯疗法，非忽视阳虚也。
后记：
患者证候复杂，所面临的是一场正邪交战的持久战役。我们要做的，就是帮助她扶助正气，清除邪气，让身体重新找回平衡。对于这样复杂的病症，治疗之路还很漫长，但只要能抓住病机，步步为营，就能为患者争取到一线生机。
看完本次病案答疑，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如还有其他问题也可留言，或添加助理微信咨询！我们下期再见！
下期预告
【患者】杨某，男，45岁
【主诉】反复头晕目眩、站立不稳2年，加重伴恶心、头胀痛1周。
【现病史】患者2年前无明显诱因开始出现头晕目眩，严重时曾摔倒。发作时伴有恶心，甚则呕吐痰涎，头重如裹。症状时轻时重，劳累、情绪波动、转头或体位改变时易诱发或加重。诊断为“眩晕症”，未见明显结构性脑病、颈椎退行性变，服用西药效果欠佳。近1周来，症状明显加重，发作频繁，持续时间延长。伴头部胀痛，部位多在两侧太阳穴或巅顶，耳鸣如潮，口苦咽干，心烦易怒，入睡困难，多梦易惊。自觉胸闷脘痞，食欲不振，大便干燥难解。
【刻下症】眩晕剧烈，视物旋转或自觉晃动，站立行走不稳，需人搀扶。恶心欲呕，头重昏沉，头胀痛。耳鸣，口苦，咽干。心烦急躁，易怒。失眠多梦，易惊醒。胸闷，脘腹胀满，纳差。大便干结，小便黄。舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔黄腻。脉弦滑有力。
下期我们将会解答关于眩晕症的病案，如果您身边也有疑难病案，欢迎踊跃投稿！
END
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