肿瘤腹水别强攻排水！就这几步应对燃眉之急

【患者】真某，男，58岁

【‌主诉】腹胀进行性加重2月余，伴乏力、尿少1周。

【现病史】患者有20年乙型肝炎病史，长期未行规范抗病毒治疗。2月前开始出现腹胀，以餐后为甚，伴食欲减退。外院影像学检查提示：肝硬化、大量腹水，并发现胃占位性病变，后经病理活检确诊为胃癌。近1周来，病情急剧恶化，腹胀如鼓，双下肢出现凹陷性水肿，夜间需高枕卧位，小便量少，日尿量仅约400毫升，大便溏薄。神疲乏力，气短懒言。舌质淡紫，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。

患者二十年乙肝，病在肝脏，肝失疏泄，首先乘犯脾胃，致脾失健运，水湿内停。然而，病情远不止于此，久病及肾，导致肾阳虚衰，气化无权，则水湿泛滥更甚。三者互为因果，形成了恶性循环。

他腹胀如鼓、尿少、下肢水肿、苔腻，为水湿内停之重证。水气上逆，凌心射肺，所以他夜间不能平卧，气短而喘。

纳差、便溏、神疲乏力、舌淡有齿痕，这是“脾肾阳虚”之本虚。而舌质淡紫，腹壁青筋暴露，又是肝郁气滞导致血行不畅，从而形成的“血瘀”之象。痰湿与瘀血互结，最终形成“癥积”。

至此，患者病机逐渐清晰，本病属本虚标实之危候，虚实夹杂。以肝脾肾三脏虚损为本，以水停、血瘀、气滞为标。证属肝郁脾虚，水湿内停，癥积阻络。当前证候，水湿泛滥之势极盛，为矛盾主要方面，需急则治其标。

患者腹胀如鼓，首先要利水消胀，但单纯利水，又会更伤脾肾之阳，所以采取疏肝健脾、温阳利水、消癥散结的综合治法。拟方为五仙散、四君子汤、五苓散加减。以下为开方：

醋鳖甲30g、牡蛎30g、北柴胡12g、黄芩片6g、绵茵陈15g、干姜10g、桂枝10g、盐泽泻20g、茯苓15g、猪苓15g、车前草30g、木香10g、炒槟榔10g、大腹皮10g、石韦10g、瞿麦10g、麸炒神曲10g、炒山楂10g、炒谷芽10g、炒麦芽10g、炒鸡内金10g、党参片15g、黄芪15g、当归10g、麸炒白术30g 。共10帖，水煎服，每天三次，共10天。

一、治标急：温阳利水，行气消胀——解决“腹水”危候症状：腹胀如鼓、尿少（400ml/日）、下肢水肿、高枕卧位。

五苓散加干姜（桂枝、干姜、泽泻、茯苓、猪苓）：此为温阳利水的基础方。桂枝、干姜温通中下二焦之阳气，以助气化；泽泻、茯苓、猪苓淡渗利湿，是排水的主力。

加车前草、石韦、瞿麦：增强利水通淋之力，给水湿之邪以明确的出路，旨在迅速缓解腹胀、增加尿量，此为“急则治其标”。

二、治根本：健脾益气，疏肝和胃——固护“后天之本”症状：神疲乏力、气短、纳差、便溏。

四君子汤加黄芪（党参、黄芪、白术、茯苓）：此为方中扶正核心。大补脾肺之气，旨在恢复和振奋人体日益衰败的正气。只有脾胃功能恢复，才能受纳药食，才有与病邪抗争的资本。

五仙散（山楂、麦芽、谷芽、鸡内金、神曲）：消食导滞，强力开胃，解决“纳差”这一关键问题，是扶正策略的具体执行。

三、治原发病：软坚散结，调和肝脾——针对“癌、肝”病灶症状：胃癌、肝硬化（癥积）。

醋鳖甲、牡蛎：软坚散结，针对胃癌及肝硬化的实体肿块。

北柴胡、黄芩、茵陈：疏肝清热，调和肝胆，针对其20年乙肝的原始病因。

四、治兼证：行气活血——改善症状

木香、槟榔、大腹皮：行气导滞，是消除“腹胀”这一最痛苦症状的直接力量，体现“气行则水行”的思路。

当归：养血和血，使诸药攻伐而不伤阴血。