编者按：
在临证中见真知，在答疑中传医道！
以粉丝投稿真实病案出发，由张胜兵医生亲自解析，辨病机、明思路、理方药、解疑惑，架起与粉丝沟通的桥梁，为医道传承尽绵薄之力！
我们常说“病根不除，春风吹又生”，肿瘤手术后的复发转移，正是这句话最沉痛的印证。手术可以切掉病灶，可无法改变身体的内环境，如果气血津液的运行依旧紊乱，痰瘀毒邪的积聚仍未消解，那么“病邪”一遇到可乘之机，便会再度萌发甚至蔓延开来。以下的答疑便是一个典型的例子，下面我们来看看中医是如何抽丝剥茧，治理“土壤”的。
粉丝投稿
【患者】葛某，女
【主诉】乏力、纳差1月。
【现病史】患者2年前行子宫内膜癌根治术，术后未规律随访。3月前复查CT发现双肺多发转移灶（最大1.2cm）、腹膜后淋巴结肿大（2.1cm），未行放化疗。近1月出现明显体力下降，稍活动即气促，食欲减退，饭后胸闷，大便溏薄日行3-4次。右脉滑涩稍有力，偶结代，左脉滑涩，舌尖有瘀点苔白腻。舌下瘀阻。
张胜兵医生答疑
病案辨证
✦ 四诊合参理清病机链条
✦
患者经历了子宫内膜癌根治术，气血本已大伤，术后未予巩固，邪气乘虚而踞，出现了肺转移、淋巴结肿大。她乏力、气促，活动后加重，这就是气血亏虚，心肺失养的表现。
然而虚并非患者的全部。她食欲减退、大便溏薄，这跟脾胃有关，看她的舌苔白腻，脉象呈现出滑脉，这是痰湿内蕴之象。脾主运化，脾虚不运，水液代谢失常生成水湿，湿聚日久，必成痰浊，痰湿阻滞气机，使气机升降受阻，所以她饭后会感到胸闷。
再看她的舌尖有瘀点、舌下瘀阻、脉涩，这是瘀血内阻的明证。肿瘤本身即属有形之邪，患者癌肿转移，气血运行不畅，加上久病入络，气虚推动无力，更加让血行迟缓助长了血瘀。这样一来，瘀血不去，新血不生，又反过来加重了虚损。
另外，她的脉结代为心气不足、心脉瘀阻之征。患者病情严重，心气亏虚，无力推动血脉运行，加之瘀血阻滞，导致脉气不相接续。
总的来说，患者证属气血亏虚、痰瘀互结之证。正气虚，则邪气侵；痰瘀结，则积聚；脾胃伤，则湿浊盛。如此这般，形成恶性循环。
病案开方
✦ 遂拟方药 紧扣病机
✦
辨证已明，当以益气养血、化痰祛瘀，软坚散结、健脾和胃为治则。补虚与攻邪并举，不可偏废。拟方为五仙散、温胆汤、六君子汤加减。方药如下：
桔梗10g、煅浮海石30g、煅蛤壳30g、浙贝母30g、土贝母30g、牡蛎30g、猫爪草15g、夏枯草15g、穿破石15g、石见穿15g、炒山楂10g、炒谷芽10g、炒麦芽10g、麸炒神曲10g、炒鸡内金10g、法半夏15g、茯苓15g、烫枳实10g、甘草片10g、陈皮15g、党参片10g、麸炒白术15g、醋青皮10g、炒芥子15g、干姜6g、黄芪30g、丹参30g、土鳖虫10g、粳米15g，共 10 帖，水煎服，每天三次，共10天。
思路说明
✦ 补中寓通 通中寓补
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软坚散结
煅浮海石、煅蛤壳质重沉降，能清肺化痰、软坚散结；浙贝母、土贝母清热化痰、散结消痈；牡蛎软坚散结、收敛固涩。诸药合用，增强软坚散结之力，针对患者肺及淋巴转移之癌肿。
猫爪草化痰散结、解毒消肿；夏枯草清肝泻火、明目、散结消肿；穿破石祛风利湿、活血通经；石见穿活血化瘀、清热利湿、散结消肿。这些药物共同发挥抗癌散结的作用。
消食导滞
五仙散（炒山楂、炒谷芽、炒麦芽、麸炒神曲、炒鸡内金）具有消食导滞、健脾和胃的功效，可改善患者食欲减退、纳差的症状，促进脾胃运化。
化痰祛湿
温胆汤（法半夏、茯苓、烫枳实、甘草片、陈皮）有理气化痰、和胃利胆之功，可清除患者体内痰湿，改善舌苔白腻、脉滑等痰湿内蕴之象。
炒芥子温肺豁痰利气、散结通络止痛。
健脾益气
六君子汤（党参片、麸炒白术、半夏、陈皮、茯苓、甘草），加黄芪，增强健脾益气的作用，改善患者气血亏虚、神疲乏力等症状。
干姜：温中散寒，与健脾益气药配伍，增强脾胃运化功能，防止寒凉药物伤胃。
粳米：补中益气、健脾和胃，顾护胃气。
活血化瘀
丹参活血祛瘀、通经止痛；土鳖虫破血逐瘀、续筋接骨。二药合用，增强活血化瘀之力，改善患者舌尖瘀点、舌下瘀阻、脉涩等瘀血内阻之象。
理气
醋青皮：疏肝破气、消积化滞，调理气机，使气血运行通畅，有助于痰瘀的消散。
后记：
患者病情复杂，治法不能偏执一端。若专攻癌毒，则正气溃散；若纯补气血，痰瘀则会胶结更紧。需运脾为轴，带动气血化生，同时化痰祛瘀，削其坚、散其结。待正气来复，方有与邪抗衡的资本。另外，饮食宜清淡易消化，忌食生冷厚味，以免助湿生痰。
看完本次病案答疑，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如还有其他问题也可留言，或添加助理微信咨询！我们下期再见！
下期预告
【患者】李某，男性，53岁
【主诉】乙肝大三阳病史3年余，胁肋反复隐痛半年。
【现病史】患者约3年前体检确诊乙肝大三阳，当时肝功能轻度异常，未予规范抗病毒治疗，仅间断服用保肝药物，病情时有波动。近半年右侧胁肋持续隐痛、胀痛，情志不畅时加重，伴胃脘痞满、食欲减退、频繁嗳气、偶有反酸，大便干结、数日一行、排便费力，无便血。同时伴有口苦口黏、偶有恶心，精神疲乏，夜寐不安、易惊醒，无呕吐、黄疸、发热等症。1月前体检发现右肺下叶小结节、肝囊肿、肾囊肿、慢性非萎缩性胃炎，查肝功能示ALT、AST轻度升高，HBV-DNA载量高，病毒活跃复制。刻下面色略晦暗，小便正常。舌质红暗，苔白腻，舌下络脉紫粗迂曲、瘀阻明显，右脉细弱，左脉滑缓。
下期我们将会解答关于乙肝的病案，如果您身边也有疑难病案，欢迎踊跃投稿！
END
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