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临床实用脉象之浮、沉、迟、数
作者/戴丞龙
本文转载自公众号“闲堂碎笔”
笔者潜心脉诊有年，虽未臻至精至微之境，然在临证、思考中，亦有管窥之见，自从上文《脉象怎么学？-从指下到心下的功夫》以来，也想把临证时常见脉象的应用所悟整理出来，与诸君共研，并冀以拙笔，盼诸君能关注、重视脉诊在中医临证的价值。
浮沉迟数四脉，对手感要求不高，侧重于位置、频率、气机分布状态，其象易得而辨，然需注意，此四者不单独主病，临证之要，尤在兼脉之析与病机之审。
浮脉
《脉经》综括其形：”浮脉，举之有余，按之不足”,《濒湖脉学》曰：”浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻”;在脉书的记载中，轻取可得，历代宗之，浮脉的象需要有一定的参考，如寸关尺，分别对应以轻中重取明显为宜，若关脉轻取明显，尺脉中取或轻取明显，均属脉浮，而不局限于“榆荚似毛轻”。
在于主病方面，浮脉常被认为主阳、主表、主风，如《伤寒论》载：”寸口脉浮为在表，沉为在里。”、”今脉浮，故在外。”《脉经》载：”在上为表，在下为里；浮为在表，沉为在里。”，
然临证之际，浮脉之真义，尤在气之位置与分布状态，非必主病也。当关注其兼杂之脉，如浮缓、浮紧、浮滑、浮芤、浮弦、浮迟、浮大、浮虚而涩等，
如右关之中，若有轻取即得的浮象，多兼杂濡、紧、缓等，常见于藿香证的风（寒）湿、暑湿犯表（中），此即所谓”胃肠型感冒”，
再如尺脉中取或轻取可得，且有力，此非肾气强盛，乃肾气不藏、虚阳浮越之征。常见之于熬夜之后，阴耗而阳无所附；或饮咖啡之后，阳气被扰而不内守；或高强度脑力工作者，气机紧绷而上挺，这类人群尺脉除浮之余，更应关注其气不和缓的虚亢状态，切不能误以肾气强盛。
沉脉
《脉经》谓”重手乃得”。在病机方面，沉脉多主阴、主里、主水、主阴寒等，如《伤寒论》载”沉为在里”；《金匮要略》曰：”沉则为水”；《脉诀》言：”沉潜水蓄阴经病”；《诊家正眼》论”沉脉为阴，其病在里”，又析之曰：”沉而有力为积，无力为气”。
然而，为何历代医家对沉脉的主病如此丰富？沉脉之诊，其要在”因何而沉”。同一沉象，病机悬殊，治法迥异。如寸脉本应轻取可得，若反见沉象，其因有三：一者痰浊阻滞，气机不宣，脉道被遏而沉，此沉而兼滑，或沉而兼濡；二者气虚鼓动不足，脉气不升而沉，此沉而兼弱，按之无力，这在脾气虚弱的患者中，其右关脉沉而弱也是较为常见；三者阴液亏耗，脉道不充而沉，此沉而兼涩，如溪流干涸。
故临证时，仍需注重指下与沉相兼的脉象，沉而？，对病机的形成更有意义，同时也应重视与舌象相证、四诊合参。
迟
《脉经》言：”呼吸三至，去来极迟”；在病机方面，《素问》曰：”迟则为阴，数则为阳”；《难经》言：”迟者藏也”、”迟则为寒”；《伤寒论》曰：”数为在脏，迟为在府”、”迟为无阳”、”脉迟为寒”、”迟则阴气盛”；基本形成迟主寒，且以虚寒为主，与紧脉主实寒形成对比，
临证中，迟脉多作为兼脉出现，多见于阳虚水饮且脉在右关，如脉来迟滑，流利清凉；同时，若脉中遇阻，亦有迟象，这最能体现的是在有结节、肿块的患者，常能在特定的部位摸及如痰如瘀等较为胶结的感觉，此时脉来受阻，或“绕道而行”，或“翻山越岭”，这在目前历代治疗“结”病时，何以主张当以“温化”，提供了最直接的客观依据；
故当掌握脉象，很多的中医观点便容易理解，因为医家所提出的观点，基本是在处理所获取的病理信息，而前提是你也能有获取信息的能力。
数
《脉经》谓“数脉一息六至。”；《脉诀》曰：”数脉为阳，热则流通”；《类经》曰：”数脉多主热证，然有数而无力者，便是阴证”；《金匮要略》曰：”数则为热”；
数脉之因，大要有二：一者因虚而数，二者因实而数。因虚者，或阴血亏耗，阳气无所依附而浮越，此虚亢之数，按之无力，或细或芤，治当养阴以配阳，使气趋于平；或气虚阳陷，奋力鼓搏以自救，此代偿之数，按之空豁，治当益气以敛阳。因实者，或邪热内盛，气血奔涌以抗邪，此实热之数，按之有力，洪大而疾，治当清热以泻火；或痰饮瘀血，气道壅塞，气机奔突以求通，此实滞之数，按之滑涩，治当化痰逐瘀以通其道。
摸及数脉，当注重辨标本，决定了用药的缓急，数而沉取有力者，邪实正未衰；数而沉取空豁者，正虚邪亦恋；数而尺部无根者，下元虚惫，阳越于上，应能识别为危候。
关于迟数，人体并不是机器，脉来并不会每次都匀整，结代尚可易得，临床亦能见到，若手感稳定或者进阶，可体会脉来间频率的差异，这种差异是细微的，对手感的要求、专注程度的要求更高，察脉之频率微变，当即于他部寻其因由，此整体之观，不可按部位以配药物，如左寸数而微有参差，当寻之左尺，察肾阴之足与不足；右关数而频率波动，当察左关以审肝木之疏泄与郁滞，此如循溪流之上游下游，探砂石之所在，方能知水波之所以异。
本文系笔者临证脉学心得，供同道参考。脉诊之妙，存乎一心，尤望读者于实践中印证、于经典中参究，以臻上乘。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会