导读：今天学习以升降出入为核心的《伤寒论》论治思维，厘清仲景六经辨证、治法治方的底层逻辑，掌握其核心学术思想与临床应用要点。
有学者认为《伤寒》的方证乃至其六经理论均源自《汤液》（又有称为《伊尹汤液经》）及古代阴阳学说及相关理论。然笔者认为《黄帝内经》理论特别是气机升降理论对仲景之论治理法影响颇深。仲景深谙“出入废则神机化灭，升降息而气立孤危”之理，故而其论伤寒病机虽复杂，却始终未离气机之升降出入。
如从升降理论可将其六经之病机理论归纳为：太阳病为营卫出入运行失和；阳明病是胃腑之气机不降而逆；少阳病是枢机出入升降失调；太阴病是脾土之气不升而陷；少阴病是水火升降失济；厥阴病是阴阳之气不相顺接，上下不通。
从方法论而言，张仲景论治八法兼备，如太阳病之汗、吐法；阳明病之攻下法；少阳病之和法；太阴病之温升法；少阴病之补清法；厥阴病之清温并用法。并创灵活运用寒热并举，攻补兼施，表里同治的配伍方法和组方原则，被后世尊为规矩准绳。
虽然后人又从中总结出“升降脾胃、釜底抽薪、通下治上、开上通下、升水降火、逆流挽舟”等诸多治法。但如果对仲景论治思想进行高度概括的话，其论治思维之核心，可以归纳为“升、降、出、入”四个字。其组方用药物之变通，都是围绕着升降出入展开的。通过药物的升降出入之性来恢复失衡的人体脏腑经络、气血阴阳之升降出入，充分体现了其“中正和谐”的调治观。
1.升降以调，出入以治
升者：既能益气升清以扶正气，如小建中汤、桂枝甘草汤、桂枝人参汤等；又可升托以祛在上位之邪气，如瓜蒂散、桔梗汤。降者：既能降过升而亢奋之气，如旋覆代赭汤、大柴胡汤、抵当汤等；亦降其浊阴之邪气，如五苓散、猪苓汤、桂枝加大黄汤等。
仲景十分重视药物对疾病发展过程中相互对立因素的调整作用，强调升降相宜方能使气机如常。因此，升降思维于《伤寒论》中比比皆是，如四逆散中的柴胡主升，枳实主降；五苓散桂枝升清阳，苓泽降浊阴等。但最具代表性者，当属泻心三法的应用。泻心三方均适用于中焦气机升降失司所致的痞胀之证，三方均用半夏、干姜辛温散寒，黄芩、黄连苦寒泄热，人参、大枣、甘草甘温补虚，共奏降逆消痞之效。三方所治虽各有所偏，但方中参、枣、甘升清益气；有夏、芩、连降浊气，构成升降之主线。通过升降两行，斡旋中焦气机，恢复升降功能；而寒温并用则使错杂之邪气消祛，正气复畅。
出者：于论治之本义主要是予邪以出路，具体有如宣散外束之邪气，如麻黄汤、桂枝汤；亦有攻下邪气，常用通腑泻热法，方如大小承气、十枣汤等；还有清热泻火等方法之不同，如白虎汤、栀子豉汤等，均为攘外之举。入者：于论治之义主要是扶助正气，收敛散失之阴精阳气，固涩气血。如四逆汤之温里、理中丸之温中、炙甘草汤之养阴益气等，均为安内之措。
仲景认为疾病是邪正斗争的发生和发展之过程，邪去则正安，正气不伤则邪不能入。故邪在表者，宣散以祛之；正气不足者则用药以入，内扶正气，或扶正祛邪兼而顾之等都是仲景常备之法。当然，临证中更多的是出入与升降失调相兼为患，于此仲景辨证论治则兼者并行。最具代表性者当属小青龙汤，方中以麻、桂散寒解表，使邪从表散而出；五味子、芍药、甘草酸甘合化以敛阴和营，入里扶正；细辛、干姜辛温主升，散饮通窍；半夏降逆化饮主降。组方用药通过一散一收，有出有入，调其升降而达祛邪安正之境。
2.和者，升降出入有序
和者，平和也。而作为一种疗法，则指通过和解或调和的手段祛除病邪或扶助正气，从而使身体恢复到阴阳气血平衡和谐之状态。因此，和法在中医的治疗学中堪称核心之法，而后世认为正是仲景首开“和法”之先河。
中医之“和”内涵甚广，如戴天章在《广瘟疫论》中说：“寒热并用之谓和，补泻合施之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”可看成是对仲景和法之概括。
如桂枝汤调和营卫；小柴胡汤和解少阳；半夏泻心汤调和胃肠；乌梅丸寒温并施，调肝胃和阴阳；四逆散调和肝脾通阴阳；黄连汤分解寒热通上下等。并随其寒热错杂、虚实相兼，或表里同病之证候不同，而诸法之用或分或合。法虽有辛开苦降、沟通上下、阴阳调和之异，但仍未离升降出入之原宗旨。
以最具代表性之一的小柴胡汤为例，仲景将其作为和解少阳转运枢机之方，不仅是和解表里，更寓“凡十一脏皆取决于胆”之意。方中既有柴胡、黄芩清热解肌以透邪外出，又有参枣味甘入里扶助正气，又有生姜散寒解表，有出有入，祛邪而不伤正，扶正而不留邪；同时，柴胡、人参升清；黄芩、半夏清降，共和解少阳之枢，达全身中庸和谐之目的。
概而论之，仲景之“和”法包罗万象，法方虽多，但其组方用药的宗旨，仍是以药物七情和浮沉之性调机体之升降出入，使邪去正复，阴平阳秘。可见，仲景所论之“和”，实即升降出入之有序也。
3.脾胃，升降之本
仲景重视调理脾胃，是其升降思维的另一大特点。其宗《黄帝内经》“有胃气者生，无胃气者死”之经义，论治用药尤重顾护胃气，无论解表、清里还是扶正，所用方剂几乎每方都有健脾益胃之品。
如桂枝汤中配生姜、大枣、甘草温胃；十枣汤以枣护胃并制药峻性；调胃承气汤有甘草，以缓峻下之力，使燥热去而不伤中气；小建中汤中更以甘草、生姜、大枣温中。
有人对《伤寒论》中药物的用量和出现次数进行统计之结果为：生姜、大枣、甘草三味药出现的次数和用量为诸药之首，充分体现了仲景对中焦脾胃作为人身升降枢纽之作用的重视，并广为后世医家所承扬。
如李东垣在《脾胃论》中就有“治法用药若不明升降浮沉差互反损论”，进一步推动了这一理论的应用和发展。因此，谓升降出入为《伤寒论》诸法之核心，而脾胃则为升降之本，实不为过。
4.仲景升降出入观之实践
笔者在反复研读《伤寒论》及临床实践过程中，对仲景的这一学术内涵有所感悟。曾治一例因肾盂肾炎而发热恶寒之病人，周某某，女性，51岁，门诊卡号：00019930。病人有糖尿病史但血糖控制尚平稳，长期以来反复泌尿系感染，导致经常出现尿频，小便不畅，排尿不净。每发则尿常规检查中出现白细胞和红细胞，重则伴有发热恶寒，轻则小腹下坠，腰酸乏力。每次都要服用氟哌酸类抗生素方缓解，渐至再发时服抗生素亦难获效，发作愈加频繁，深为其所苦且每发则心烦至极。
患者于就诊前因稍有劳作加之时值秋冬交界之际，居室过冷而再发。此次发作呈现恶寒发热间作，体温高时至38.5度，小便频而排不净感，但无疼痛及尿灼热感，反觉小腹凉而重坠，纳呆泛恶，口干苦，胸满闷，腰酸乏力但心情烦躁尤甚，经用抗生素未效而求中药治疗。查尿常规：尿糖（++），尿WBC（+++）。
病人因糖尿病而常于笔者处就诊，深知其痼疾难效，苦苦思索良方对策，觉察病人之表现与《伤寒论》147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”之描述相近，思索此证当为少阳不和，太阴不足之证。
即投以柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡12g，桂枝15g，黄芩10g，干姜7g，天花粉25g，生牡蛎20g，甘草10g，太子参20g，葛根15g，生黄芪15g，瞿麦12g，土茯苓20g，水煎日二次温服。
此方服至3剂时，病人发热恶寒即消失，体温正常，七剂时上述症状明显缓解，后再加减数剂而愈。
以方中柴胡、黄芩一辛一寒，一升一降，合则和解少阳，清其郁热外出；又有参、芪、草扶助正气，使清气上升；干姜入里温脾阳，葛根宣外升清阳；瞿麦、土茯苓清利使浊邪趋下。全方有升有降，有出有入，祛邪而不伤正，扶正而不留邪，复其升降出入之机而终解痼疾。
总而论之，张仲景之《伤寒论》不仅创立了中医复合性辨证论治的学术体系，亦奠定了系统方剂学之基础，而其辨证组方用药之方法学则以升降出入观为核心。《伤寒论》源于临床实践，也需要在临床研究中不断地完善和发展。临证是《伤寒论》学术生命力之源，离开临床实践去学习和研究《伤寒论》则可谓无源之水。因此，只有抓住其学思之要领，不断地在临床实践中探索总结，才能真正理解和掌握仲景学术之精髓并发扬之。
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