甘露醇临床应用面面观_甘露醇降颅压的作用与风险

甘露醇是一种常用的临床药物，它能够有效地降低颅内压，缓解脑水肿。本文将介绍甘露醇降颅压的机制，以及可能出现的并发症和应用原则。
甘露醇降颅压的原理，不只是简单的利尿，更重要的是提高血液渗透压，吸收脑组织的水分，从而减轻脑水肿、降低颅内压。
1、甘露醇并发症
甘露醇通常在静脉注射后20分钟内发挥作用，2-3小时达到降压高峰，可持续4-6小时。常用剂量为0.25-0.5 g/kg.次成人一次用量。然而，多年的临床实践表明，甘露醇除了可能导致低钾，引发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外，还有以下并发症：
⑴ 加剧脑水肿
甘露醇脱水降颅压依赖于血脑屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能去除正常脑组织内的水分，对于受损的脑组织，不仅无法脱水，反而由于血脑屏障破坏，甘露醇能够通过破损的血管进入病灶区脑组织内，加速病灶内脑水肿的形成和加重。
对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增加，甘露醇分子容易从血管内进入缺血区细胞间隙，而且由于甘露醇不能被代谢，过量的积累造成反向渗透，使缺血区水肿加剧。临床动物试验也证明，5次以内有降低脑压，减轻脑水肿的作用。5-7次后，水肿反而加剧。
⑵ 颅内压反弹明显
当血液内的甘露醇经肾脏快速排出后，血液渗透压明显下降，从而使水分从血液内向脑组织内转移，颅内压再次升高。
⑶ 促进颅内再出血
过去的观点认为，脑内出血是一个短暂的过程，大约为30-40分钟，随着血凝块的形成而停止；但随着影像学的进步和CT、MRI的应用，发现大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围约为33%。除了与机体本身的因素有关外，主要与不适当的使用甘露醇有关。
甘露醇促进再出血的主要原因为
①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力差迅速增大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；
②另一方面，由于甘露醇将脑组织液迅速吸入血液内，造成短暂的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
2、甘露醇的应用原则：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，确定脱水剂的用量和用法。并密切监测颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40 mg，并可短期内加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。
(5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。
（1）用药时机 不建议甘露醇用作预防脑水肿。