房室传导阻滞的临床定位诊断_房室传导阻滞的部位诊断及其临床意义

房室传导阻滞是一种常见的心脏传导异常，其影响因素很多，但最关键的是阻滞发生的位置。一度房室传导阻滞如果是在束支水平，可能比房室结内的三度房室传导阻滞更危险。要准确地判断阻滞的位置和程度，需要做心内电生理检查，利用希氏束电位来标定。但这种检查是有创的，不能替代心电图作为常规的诊断方法。通过比较希氏束电图和普通体表心电图，可以发现心电图对房室阻滞的部位定位有一定的提示作用。心电图的定位主要依据QRS波的形态和传导阻滞的类型，还要结合病因和药物的作用，才能做出大概的判断。
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一、QRS波的形态
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①窄QRS波：如果心电图显示窄QRS波，不管是房室传导束下传的搏动，还是逸搏心律的搏动，都可以认为阻滞的位置在希氏束分叉以上。具体的位置要根据房室阻滞的类型和病因来判断。急性心肌梗死、洋地黄中毒等导致的急性房室传导阻滞，如果QRS波没有增宽，阻滞的位置多在房室结内。当然，也有例外的情况，比如双侧束支阻滞，但是束支内的传导延迟程度相同，也可能出现窄QRS波。365医学网 转载请注明
②宽QRS波：如果出现QRS波变宽，就不能确定阻滞的位置了。可能是希氏束分叉以下的阻滞，也可能是分叉以上合并室内传导阻滞。365医学网 转载请注明
二、迷走神经的刺激和阻断效应
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①迷走神经主要作用于房室结，对希氏束-浦肯野系统的影响较小。如果进行颈动脉窦的压迫，房室传导阻滞加重，说明阻滞的位置在房室结内。如果阻滞的程度反而减轻，说明阻滞的位置在希氏束-浦肯野系统。可能的原因是刺激迷走神经会使窦房结的频率降低，到达希氏束-浦肯野系统的冲动减少，从而改善了房室传导。迷走神经张力增高引起的房室传导阻滞，多发生在卧位和睡眠时，立位和活动时PR间期恢复正常，这是房室结内阻滞的特征。365医学网 转载请注明
②用阿托品来抑制迷走神经，可以促进房室结的传导。如果房室传导改善，可以考虑阻滞的位置在房室结内。如果阻滞加重或改善不明显，说明阻滞的位置在希氏束-浦肯野系统。365医学网 转载请注明
三、房室传导阻滞各种类型的阻滞位置特点
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①一度房室传导阻滞
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一度房室传导阻滞的阻滞位置可以是传导束的任何部位，最常见的是房室结阻滞，约占50％，其次是心房内阻滞，约占20-30％，双束支水平阻滞约占20％，希氏束内阻滞约占13％。少数情况下，阻滞位置很广泛，病变部位从房室结到希氏束和浦肯野系统都有。365医学网 转载请注明
由于PR间期的延长主要是由于房室结内的传导延迟，所以受自主神经的影响较大。严重的PR间期延长（PR间期>400ms）一般是房室结阻滞，其次是心房阻滞。365医学网 转载请注明
心房内阻滞有时是PR间期延长的唯一原因，先天性心脏病合并房室传导延长的患者中，有20％是心房内传导延缓。心内膜垫缺损的患者中，有50％有一度房室传导阻滞。心房内阻滞通常有宽而有切迹的P波，大多数是心房内传导延迟的表现，也可能是房间传导延迟的结果。严重的心房内传导延迟，会导致体表心电图的P波振幅明显降低，甚至消失。365医学网 转载请注明
一度房室传导阻滞伴有宽QRS波，心电图可以帮助判断阻滞的位置。如果是右束支阻滞的图形和正常的额面电轴，可以认为是房室结内阻滞。如果是右束支阻滞的图形和心电轴左偏，阻滞的位置可能是房室结内或希氏束-浦肯野系统。如果是左束支阻滞的图形和电轴右偏，大多数患者的阻滞位置是希氏束-浦肯野系统。