阿哌沙班对房颤患者比利伐沙班更有效、更安全_直接口服抗凝剂的比较：利伐沙班和阿哌沙班的有效性和安全性

心房颤动患者要避免卒中的发生，抗凝治疗是首要的措施，但由于担心出血的增加，很多高危患者对使用抗凝药物缺乏积极性。在最早的一项研究中，Askey和Cherry在1950年评估了维生素K拮抗剂（VKA）对心房颤动的治疗效果，他们指出，抗凝药物在预防血栓栓塞方面需要“合理地使用，要考虑药物的复杂性、成本和风险”，并预期“将来会有更安全的抗凝药物。” 这一预期在60年后才实现：2010年，第一个直接口服抗凝剂（DOAC，directacting oral anticoagulant（DOAC）上市，接下来的5年里，又有3个DOAC相继推出。每个DOAC的批准都基于随机临床试验，这些试验显示，DOAC与VKA相比，在降低缺血性卒中方面更优、相当或不劣，而在出血方面相同或更低。
这些药物的一些特点，如药物或食物的相互作用很少，而且不需要监测，使得DOAC在过去十年里迅速普及。在因为不同的适应症而使用DOAC的医疗保险受益人中，DOAC的使用率从2011年的7.4%上升到2019年的66.8%，而VKA的使用率则相应下降。从VKA转换为DOAC，导致医疗保险的年度支出增加了16倍，从2011年的估计4亿美元增加到2019年的估计70亿美元。尽管DOAC在临床上广泛使用，但目前还没有随机试验数据来指导特定患者选择哪种DOAC，因为还没有进行过不同DOAC之间的随机临床试验。因此，科学界必须借助新的因果推断方法来分析大规模的观察性数据集，以比较DOAC在临床环境中的有效性和安全性。
在本期JAMA上，Ray和他的同事发表了一项回顾性队列研究，比较了利伐沙班和阿哌沙班，涵盖了美国几乎所有的DOAC处方。该研究包括了2013年至2018年期间开始接受治疗的超过58万名心房颤动的按服务收费医疗保险受益人，并进行了长达4年的随访。其中，353 879人（60.9%）例最初使用阿哌沙班治疗，227 572例使用利伐沙班（39.1%）。研究人员调整了两组之间的人口统计学，临床和卫生系统的差异，使用201个变量来估计队列中使用利伐沙班的倾向性，然后应用治疗加权的逆概率来平衡组间特征。
这项研究发现了几个引人注目的问题。在174天的中位随访期间，与使用阿哌沙班治疗的患者相比，使用利伐沙班治疗的患者的主要结局（缺血性或出血性事件）调整风险更高：16.1/1000人-年 vs 13.4/1000人-年（HR，1.18[95%CI，1.12-1.24]）。利伐沙班增加的风险包括了复合结局的重要亚结局，如缺血性卒中：8.3/1000人-年 vs 7.2/1000人-年（HR，1.12[95%CI，1.05-1.21]），出血性卒中：2.5/1000人-年 vs 1.7/1000人-年（HR，1.48[95%CI，1.30-1.70]），非致命性颅外出血：39.7/1000人年 vs 18.5/1000人年（HR，2.07[95%CI，1.99-2.15]），全因死亡率也更高：44.2/1000人年 vs 41.0/1000人年（HR，1.06[95%CI，1.02-1.09]）。与预期相反，当队列按DOAC剂量分组时（可能给出血风险较高的患者较低剂量的DOAC），利伐沙班的缺血风险和出血风险都随着剂量的减少而增加。作者总结，与使用阿哌沙班治疗的患者相比，在1000个患者年的治疗中使用利伐沙班治疗的患者额外增加2.7例（95%CI，1.9-3.5）卒中，额外增加21.1例（95%CI，20.0-22.3）非致命性出血事件。