DRG专题解读① ｜ 一文讲透什么是DRG／DIP_DRGDIP：医疗服务的新模式

2022年4月15日，国家医保局下发了《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》（简称《通知》）。
《通知》要求：2022年11月底前，全面推广DRG/DIP功能模块的应用。
DRG是个什么鬼？很多人都在问，但不一定都能说清楚。现在，DRG支付改革的大幕即将在全国拉开。到底DRG/DIP是怎么回事，它是怎么运行的，它会如何改变中国的医疗服务保障体系，它又会给我们这些圈内外的人带来什么样的影响和机遇？
海卓科赛搜集了对外经贸大学于保荣教授、天风证券研究所等专业人士和机构的相关文献资料，为您呈现DRG/DIP专题解读系列，希望能帮您消除疑惑。
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DRG专题解读① 一文读懂DRG/DIP是什么
一、什么是DRG
1. DRG的概念
DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组），是1983年美国医保局首创的一种医疗质量管理和医疗费用支付的创新方法，很快在全球流行起来。
DRG就是根据诊断和治疗方式，把病例分成不同的组，每个组都有一个固定的收费价格。医疗机构按照DRG组的收费标准来收费，医保和患者按照规定的比例来付费。
收费标准涵盖了患者住院期间的所有医疗费用，包括诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等（特殊的耗材和服务除外）。
2. DRG如何实现病例分组？
DRG 组是把同一主要诊断大类（MDC）下的疾病按照内科治疗、外科治疗和非手术操作三种方式来分组，然后根据“疾病诊断、手术或操作的临床过程相似，资源消耗相近”的原则，把三组的具体疾病诊断和操作进行总结，从而形成核心疾病诊断相关组ADRG；再根据“合并症和并发症”的情况，把ADRG细分为具体的DRG组。一个ADRG中包含一个或多个DRG。
3. DRG如何付费？
DRG付费，是给每个DRG制定支付标准，提前付给医疗机构的付费方式。
DRG模式下，医保不再按照病人在院的实际费用（即服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所属的DRG的付费标准进行支付。
DRG采用“一口价”的收费政策，不会因为多吃药、多做检査而增加患者的医疗费用。但也不妨碍患者的特殊医疗需求，患者仍然可以自己选择部分医用耗材和医疗服务、超过普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按照原来的政策规定收费。
DRG结算公式
医保基金DRG应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属DRG组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线 ） × 政策规定的基金支付比例〕
支付标准=各DRG调整后权重x当年DRG费率
DRG基于“预付费”实行“超支分担、结余留用”。按DRG支付之后，低于支付额的差额成为医院的“利润”，高于支付额的部分成为医院的医保损失，原来是利润来源的耗材使用变成了医院的成本，从而抑制了医疗费用的上升。
4. 特殊病例怎么办？
5. DRG的适用范围
适用于多数医院已经开展的成熟技术、急性住院病例。
不适用于以下情况，应作“除外”处理：①门诊病例；②康复病例；③需要长期住院的病例；④某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果差异很大的病例（如精神类疾病）。