【名医论坛】全国名中医张佩青教授半夏泻心汤辨治急慢性肾衰竭经验

半夏泻心汤由半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣7味中药组成，具有寒热平调，消痞散结之功效，是辛开苦降甘润的代表方，后世医家对其应用多有延伸和扩展异病同治，广泛应用于多系统疾病的治疗，以调理患者寒热虚实状态。笔者有幸跟师随诊学习，现将张教授运用半夏泻心汤治疗急慢性肾衰竭经验整理如下，以期有益于读者。

急性肾功能衰竭(Acuterenalfailure，AＲF)是一组由多种原因引起肾小球滤过率在几小时到几天内急剧下降，体内代谢产物潴留，水，电解质，酸碱平衡紊乱的临床综合征。张佩青教授认为此病初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅于三焦，水道不利，以实热居多;后期以脏腑虚损为主。多与外感六淫、疫毒邪气、饮食不洁、手术外伤、虫毒咬伤等因素有关。病位在肾，涉及肺、脾、三焦、膀胱。

升降相因，调畅气机。气机的升降出入存在于一切生命活动之中，气机有序的协调运作才保证了人体正常的生命活动。肺的宣发肃降功能正常，则百脉通顺，气血津液得以输布，脏腑皮毛得以营养;肝主疏泄功能正常则全身气机疏通畅达，人体心情舒畅，胆汁正常分泌、排泄;脾胃气机升降的枢纽，脾胃之气升降如常则水谷精微正常运化，脏腑器官位置稳定。如果人体气机逆乱，脾气不升，则不能把水谷精微传输至心肺，致头目眩晕、神疲乏力、便溏泄泻;胃失和降，则会出现浊气上逆，致不思饮食、嗳气吞酸、呃逆呕吐;肺气上逆，肺失宣降而发咳嗽、喘促;肝气机郁滞，而致胁肋胀痛、急躁易怒等。《素问·举痛论》曾谓:“百病皆生于气”，强调气机失调、气机逆乱是百病产生之根源。可见人体各种疾病的发生发展、病因病机虽不尽相同，但其气机运动形式的异常改变则为其共同所在。故从临床角度来讲，了解脏腑的升降出入对于急慢性肾衰竭的治疗上有着非常重要的指导意义。

抓紧病机，辨证施治。张教授强调临证应紧抓虚与实、寒与热的证候要点，抓紧病机，辨证施治。从急慢性肾衰竭整个发生发展过程中看，由前期的正气虚弱，到中期正虚邪实的发展，再到后期的邪气亢盛、正气不足，病情迁延，难以速愈，体现了虚实夹杂、寒热错杂的特点。故张佩青教授治疗急慢性肾衰竭时不把眼光局限于肾脏本身，而是急则治其标，缓则治其本，通过半夏泻心汤辛开苦降以恢复人体气机平衡，调节寒热，同时根据临床症状，灵活化裁，随症加减，达到治愈疾病的目的。从后天之本入手，先后天并重，脾肾同补，恢复脏腑气机升降，使得“气归于权衡”。临床治疗上常以熟地黄、山萸肉、生山药、黄芪、白术、茯苓等药物益肾健脾;以泽泻、大黄、砂仁、藿香等药物化湿解毒泻浊;以桃仁、红花、赤芍等药物活血化瘀，改善血流供应，延缓甚至终止病情发展。张教授常谆谆教导，临床遣药组方如沙场点兵，认证清楚，处判离析，才能取得理想的疗效。

薛某，男，2021年10月12日初诊。主诉:倦怠乏力1年余，伴有恶心1周。病史:患者1年前无明显诱因出现倦怠乏力，查尿PＲO3+，SCr约500μmol/L(具体不详)，于当地医院诊断“慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭”，间断口服黄葵、海昆肾喜等中成药治疗，后因疫情未复查。近1周出现恶心，纳差，倦怠乏力加重，复查肾功能:BUN:21.98mmol/L、SCr:464.6mmol/L、UA:546.9μmol/L、CO2:18.0mmol/L。彩超:左肾:8.4cm×4.2cm×3.9cm、右肾:8.4cm×4.4cm×2.7cm，双肾弥漫性改变，双肾萎缩。为求系统治疗来医院门诊。刻诊:恶心，口中喜吐黏液，腹胀，食纳差，眠可，大便每日2～3次，质溏。舌质红，苔薄白，舌滑润，脉沉。西医诊断:慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭。中医诊断:虚劳(脾肾两虚，湿热中阻)。治法:芳化湿浊，苦寒泄热，活血健脾。方药:半夏泻心汤加减:姜半夏20g，干姜10g，黄连10、黄芩10g，砂仁15g，草果仁15g，紫苏叶15g，藿香15g，桃仁20g，赤芍20g，丹参20g，当归20g，柴胡15g，生地黄15g，水蛭10g，黄芪30g，党参20g，麸炒白术20g，茯苓15g，甘草15g，麦芽30g，神曲15g，山楂15g。28剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2021年11月8日二诊:患者仍有恶心，近日痛风发作，食少纳呆，饮食后肠鸣，大便每日1～2次，不成形，舌淡红。苔薄白，滑润，脉沉。肾功能BUN:15.94mmol/L、SCr:407.6μmol/L、UA:589.7μmol/L，CO2:20.8mmol/L。予以上方加苍术15g，厚朴15g，石斛20g。21剂，煎服法同前。嘱其低盐低蛋白饮食，适当运动，避免劳累，以观后效。

11月28日三诊:恶心减轻，倦怠乏力，纳差，后背凉，腹胀，大便每日2～3次，不成形。舌质淡红，苔薄白，脉沉。肾功能:BUN:23.1μmol/L、SCr:368.7μmol/L、UA:577.7μmol/L。予以上方加大腹皮15g，连翘20g，葛根15g，玉竹20g，巴戟天15g，山萸肉20g，黄精15g。21剂，煎服法同前。

2013年5月22日四诊:恶心好转，睡中多梦，饮食尚可，大便每日2次，质稀，腹胀减轻，近日痛风未发作，舌质淡红，苔白，脉沉。肾功能:BUN:15.10mm/、SCr:306.7μmol/L、UA:529.8μmol/L、CO2:20.3mmol/L。予以上方28剂继服用，煎服法同前。

按语:患者中老年男性，体态肥胖，常食肥甘厚味之品，脾胃运化功能失常，脾肾两虚，气化不利，水湿内留，浊不得泄，湿浊内蕴，日久而化浊毒，湿浊瘀毒化热阻于中焦，出现胃脘胀满，恶心呕吐等消化系统症状，是典型的寒热错杂证。此时临证以急则治其标为主，应用半夏泻心汤调理寒热，同时运用砂仁、草果仁、紫苏、藿香芳化湿浊;枳实、厚朴行气散满除胀;兼以桃仁、赤芍、丹参、当归、太子参、白术、茯苓等药物活血健脾补肾。患者目前仍在坚持复诊，血肌酐稳定在400μmol/L以下。

4.2慢性肾衰竭急性加重案

孙某，男，46岁。2020年8月11日初诊。主诉:发现血肌酐升高1周。患者既往口服去痛片多年。2020年8月3无诱因出现肢体抽搐、口吐白沫、昏不识人，于当地化验结果不详。8月5日于哈尔滨医科大学第二附属医院查肾功:SCr:612μmol/L、UA:1058.6μmol/L;尿液分析:PＲO2+、BLD3+;彩超示双肾缩小。为求中医治疗故来就诊。刻诊:乏力、恶心、呕吐、食纳差、尿少、便秘。舌红，苔薄，脉弦滑。BP:124/90mmHg(1mmHg≈0.133kPa)。实验室检查:肾功:SCr:641μmol/L、UA:928.4μmol/L、BUN:23.25μmol/L;尿液分析:PＲO2+、BLD3+，尿中红细胞满视野;彩超示双肾中度弥漫改变、右肾肾周少量积液。西医诊断:慢性肾衰竭、急性肾衰竭。中医诊断:虚劳(内热壅盛)。治以辛开苦降，通利小便。方药:半夏泻心汤化裁。清半夏15g，黄连15g，黄芩15g，党参15g，竹茹20g，连翘20g，桃仁20g，枳实15g，赤芍20g，白豆蔻15g，大黄15g，厚朴15g，草果仁15g。14剂，水煎，早晚分服。

2020年8月14日二诊:患者恶心，呕吐缓解，食少，舌红，少苔，脉数。24h尿量1200ml。上方继服7剂。

8月21日三诊:患者，腰酸痛、乏力、咽干口渴，食纳可，大便日1次，质干。实验室检查:SCr136.2μmol/L，PＲO1+，BLD1+，24h尿量1800ml。方药:生地黄15g，黄芩15g，枳壳15g，枇杷叶15g，麦冬15g，砂仁15g，草果仁15g，白豆蔻15g，石菖蒲15g，厚朴15g，槟榔15g，石斛15g，甘草15g，茵陈25g，大黄10g，枳实10g，黄连10g。7剂水煎服，日1剂。此后复查，血肌酐稳定在130μmol/L左右。

按语:本案为慢性肾衰竭急性加重。患者初诊时气滞血瘀，肾络受损，膀胱气化不利，小便不通，湿热瘀毒无法排出机体。故先以半夏泻心汤加减，治以辛开苦降、活血化瘀之法以通利二便。从调节中焦气机升降入手，诸药配合，湿热瘀毒消除，脾胃得健。

4.3急性肾衰竭案

刘某，男，37岁。2020年8月15日初诊。主诉:发现血肌酐升高10d余。病史:患者2019年多次出现腰痛、腹痛，于当地医院就诊，超声示:双肾结石。予抗感染治疗后症状缓解。2020年8月4日再次出现腰痛、腹痛，于当地医院予以大剂量抗感染治疗。8月7日出现尿少，小便点滴而出。于哈尔滨医科大学第一附属医院住院，超声示:双肾回声不均并小结石，双肾轻度积水。肾功:SCr:1255.7μmol/L。予以抗感染，血液透析治疗(每周3次，共4次)。8月13日患者尿量未见增多，仍点滴而出，复查肾功能:SCr1086.3μmol/L。泌尿外科会诊，诊断:双肾积水，肾后性无尿，肾功能不全。建议待肾功能恢复后，再予解除梗阻治疗。8月15日，为进一步治疗故来就诊。刻诊:乏力、腰痛、尿少点滴而出，尿量28ml/24h。舌质淡紫，边有齿痕，苔薄白，脉滑数。血压160/110mmHg，双肾区叩击痛阳性。超声示:左肾11.1cm×6.5cm×6.5cm，右肾11.9cm×6.5cm×6.5cm。提示:双肾炎性改变，双肾盂积水，双肾多发结石，右肾输尿管上段结石，左侧输尿管扩张(中，下段结石可能)。生化:SCr:949.6μmol/L，BUN:16.31mmol/L。西医诊断:急性间质性肾炎、双肾结石、双肾盂积水、急性肾功能不全。中医诊断:癃闭(脾肾两虚，浊毒互结)。急则治其标，故治以辛开苦降，活血解毒。方药:半夏泻心汤合解毒活血汤加减:清半夏20g，黄连15g，黄芩15g，干姜15g，党参20g，大黄15g，桃仁20g，草果仁15g，红花15g，赤芍20g，连翘20g，猪苓30g，牛膝20g，车前子50g。10剂，水煎，早晚分服。服上药后，患者尿量渐增。6d后仍腰酸、腹胀、乏力。尿量增加到2800ml/24h。复查生化:SCr:387.6μmol/L，BUN:11.95mmol/L。

8月25日二诊:患者8月21日复查超声示:双肾符合肾炎声像图(以右肾为主)，双肾积水并发双侧输尿管扩张，双肾多发结石。经碎石治疗，结石未排出。诊见患者腰痛，小腹胀，右侧为著，舌质紫，苔薄白，脉滑。诊断:中医诊断:石淋(湿热瘀毒，蕴结下焦)。治法:清热利湿，活血解毒，通淋排石。方药:金钱草30g，王不留行30g，海金沙20g，鸡内金15g，石韦20g，瞿麦20g，萹蓄20g，车前子30g，桃仁20g，连翘20g，葛根20g，当归20g，红花15g，赤芍20g，柴胡15g，生地黄20g，甘草15g，大黄15g，草果仁15g，益母草30g。14剂，水煎，早晚分服。

三诊:服药14剂，患者腰酸不适症状明显减轻，余无明显不适症状。舌质淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉滑。9月5日查超声示:左侧输尿管梗阻已除，仅右肾盂积水合并右侧输尿管中段结石。肾功能:SCr:148.7μmol/L，BUN:10.89mmol/L。仍以前方加减治疗。方药:金钱草30g，王不留行30g，海金沙20g，鸡内金15g，车前子30g，瞿麦20g，萹蓄20g，桃仁15g，连翘20g，葛根20g，当归20g，红花15g，赤芍20g，柴胡15g，生地黄20g，大黄15g，益母草30g，刘寄奴20g，草果仁15g，甘草15g。5剂，水煎，日2次服。服药至9月10日，患者自述前晚小便排出大量泥沙样结石，腰酸不适症状已缓解，复查肾功能已恢复正常。

按语:综合分析考虑急性肾功能不全病因有:因抗生素用量过大导致药物性肾损伤所致肾实质性衰竭;因双肾、输尿管结石尿路梗阻引起急性梗阻性肾病而导致肾后性衰竭。该患者入院之初腰痛乏力，尿少点滴而出。舌质淡紫，边有齿痕，苔薄白，脉滑数。中医辨病当属癃闭，该患者脾胃虚弱致水湿内停，湿郁化热，结于下焦，阴液耗伤。脾虚日久及肾而致脾肾两虚，此为正虚;脾肾既虚则水液代谢失常，气机升降受阻，瘀血、浊毒互结，邪毒内盛，真阳被灼，气化失职而尿闭，此为邪实。病情复杂，病势甚急，宜急则治其标。故先治以辛开苦降，活血解毒之法，予以半夏泻心汤合解毒活血汤加减。患者尿量增加到2800ml/24h，肾功能亦逐渐恢复。然双侧输尿管结石梗阻不除，尿液排出不畅，尿液内蓄，化为湿热浊毒为患，又必使气血阻滞，使病机愈加复杂，则病情无法向愈。张佩青教授脉症合参，辨病属石淋，乃湿热瘀毒蕴结下焦所致。故宜清热利湿，活血解毒，通淋排石之法。予以消坚排石汤与解毒活血汤加减治疗10余剂，使结石排出，尿路梗阻得除，肾功能终恢复正常。

来源：《光明中医》2023年4月第38卷第7期

作者：孙婧月，黑龙江省中医药科学院硕士研究生2020级；张佩青，黑龙江省中医药科学院肾病科。