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炙甘草汤案

病史
梁某,男,80岁,门诊号:20351***,2019年1月25日初诊。主诉:周身乏力3月余现病史:患者曾因“肢体乏力,气促1周”住院治疗,出院诊断为:1.扩张型心肌病,左房、右房增大,二尖瓣、三尖瓣中度反流,心房纤颤,心功能Ⅳ,2.双肺炎症并胸腔积液,3.高血压3级(很高危),4.肾功能不全,5.高尿酸血症。出院后仍坚持美托洛尔缓释片、螺内酯片、地高辛等药物治疗,症状未见明显改善。

刻诊:周身乏力,双下肢尤甚,动则气促,行走欠稳,偶有双手震颤,持物不稳,偶有头晕头痛,胃纳一般,夜寐一般,大便干结,夜尿2-3次/晚。舌淡,苔厚腻,脉结代。

诊断与治疗
西医诊断:1、高血压病,2、扩张型心肌病、心衰、心功能Ⅳ级中医诊断:眩晕(心阴阳两虚、肾阳虚)处方:炙甘草汤加减

二诊(2019-02-15):周身乏力较前明显改善,但仍觉双下肢乏力,偶有双手震颤、心慌,纳眠可,大便每日1次,质硬,夜尿2次/晚,舌淡暗,苔白润,脉结代。效不更方,10剂。三诊(2019-02-25):患者仍觉双下肢乏力,无气促,双手已无震颤,血压120/70mmHg,精神状况较前明显改善,胃纳可,夜尿2次/晚,大便每日1次,质地可,舌淡暗,苔薄,脉沉。守上方10剂,嘱其坚持复诊。
      按:《伤寒论》第177条:伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。条文中虽只云脉结代、心动悸,实则适用于治疗病机为心之阴阳两虚所致的一系列证候群。患者80高龄,多年心肌病、心衰、高血压等病史,《内经》云:主明则下安,主不明则十二官危。心脏自身之阳气阴血充足,方能行其令,胜其职。患者心病日久,阴阳亏虚,则神无所藏,血脉难以正常运行,全身各脏腑组织亦得到不充足的气血供养。心失所养,脉道不利则会出现心动悸,脉结代等症状;清阳不升,则会出现头晕头痛。总而言之,对于各脏腑组织的影响程度不同,则会出现不同的表现,就该患者而言,表现最明显的则是周身乏力。因此,对于该患者而言,余师选用炙甘草汤,益气滋阴,回阳通脉,促进心之生理功能恢复,从而促进全身气血阴阳之恢复。

除了心系之证候,患者还有胃纳一般,大便干结,舌淡,苔厚腻、动则气促、夜尿等先后天两本不足所致之症状,故在炙甘草汤之基础上,加入大剂量白术、枳实(枳术丸)以通腑气,健脾胃,恢复气机之升降有序;加入杜仲、菟丝子等既是温肾助阳,补肾纳气、同时也是补火生土,以资生脾胃之阳气,以保证气血生化之源。

(整理:陈健华,指导:余尚贞)

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