急性病毒性心肌炎（AVMC）是由嗜心肌性病毒如柯萨奇病毒或Echo病毒等感染引起的心肌局限性或弥漫性炎症病变，临床治疗AVMC的关键是早诊断、早治疗，治疗重点是抗病毒并防止病毒感染持续存在。若治疗不及时或治疗方法不当则会引起严重并发症，如恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至会猝死。此外，由于缺乏有效的抗病毒药物，西医尚对AVMC的治疗无特效方法，多以充分休息，对症治疗为主。但是治疗不彻底可以导致扩张型心肌病，进而导致心力衰竭，诱发心律失常，血栓形成等并发症，增加了后续治疗难度和患者痛苦。
中医药在治疗病毒性心肌炎方面拥有丰富的历史,按其症候，其大概属于中医“心悸、怔忡、胸痹”等范畴。中医经典名方炙甘草汤正是治疗以“心动悸，脉结代”为主要表现的诸心脏急性病症之有效方剂，正如《备急千金要方》所记“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。”现代临床及基础研究亦证实了炙甘草汤在治疗心肌炎、心律失常等心脏疾病的有效性。但是历来中医典籍对炙甘草汤之方证记述简略，临床上难以把握，导致医生在临床上难以抓住应用指征，致此经典名方未被广泛应用，今笔者试从汉唐所论、方证分析及病案举例来探究炙甘草汤的应用指征，为临床应用此方剂提供参考。
·《伤寒论 》第177条曰“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
·《外台秘要方》：炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。
·《备急千金要方》：“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”
炙甘草汤方：
甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，桂枝三两（去皮），生地黄一斤，阿胶二两，麦冬半升（去心），麻子仁半升，大枣三十枚（擘）。
上九味。以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。内胶烊消尽。温服一升，日三服。
炙甘草汤方共9味药，其中温药占5味，寒凉的仅生地与麦冬二者，但用量殊重，并重用甘草，体现了炙甘草汤方阴阳并补、气血同治的特点。炙甘草汤由症候与方剂分析可知，其适用于里证，阳证，虚证，寒热不显，兼有津血不足，但不兼有瘀血、水毒及食毒。于症候而言，炙甘草汤证可见症候为：心悸、心慌、自觉心跳的明显、失眠、咳嗽、口腔溃疡、肌肤干燥、易汗出、体力差、精神不振、大便干燥，舌淡红或红，薄白苔或无苔，脉结代、脉微、脉缓弱等。排除的症候为舌老红、有厚苔、脉有力。
此外，临床应用时亦可兼有表证，或者说患者虽有表证，然并见脉结代，心动悸之症状者，若心悸动严重则先以治此，次治表证，或表证与此证同治为宜，否则当先解表。
此外，由《伤寒论》、《金匮要略》、《外台秘要方》、《备急千金要方》中文字可知，炙甘草汤所主之症状偏于虚性症状，于患者体质而言则为虚弱型，表现为身体瘦弱，面色偏萎黄，肌肤柔软，容易出汗，食欲不振，眠差等疲劳消耗性症状者，因此炙甘草汤是一首具有强壮补益作用的方剂，具治疗心律失常、咳嗽之效。黄煌在《经方使用手册》中提到此方是“古代的止血强心强壮剂和急症用方，经典的滋阴方，适用于以羸瘦肤枯、贫血、脉结代、心动悸为特征的疾病和虚弱体质的调理。”除此之外，笔者于临床中发现此方加附片、补骨脂等药物，即可具有强壮阴阳两方面的作用，即可用于阴证见上述症状或阴证见关节痹痛者，效果优良。
1、陈某,女,25岁。诉10余天前曾患感冒,体温38.5℃,头痛,流清涕,咽喉痛.伴心慌、惊悸症状。自服抗生素、小柴胡颗粒等药物无效，继而感觉胸闷憋气、盗汗、夜寐不安。遂于当地医院就诊，诊断为病毒性心肌炎，医院嘱其卧床休息一月，患者觉时间太久不能接受，遂来诊。诊见:咽痛，心悸，胸闷，汗出，口干，怕冷，眠差易醒，心率稍快，120次每分钟，小便黄，大便粘腻，舌尖红、苔淡黄略干,脉结代。
处方：炙甘草汤加茯苓，煅牡蛎，黄芩，共5剂。
回访：患者服药三剂后，咽痛、心悸、胸闷诸证好转，但仍怕冷怕风吹。
二诊:患者服药后,自觉心悸好转，胸闷减轻,盗汗明显减少.诊见结代脉减少,但患者仍有汗出、怕冷，心率85次每分钟，舌略红润，苔白。脉结代。
因此，处方炙甘草汤加附子，茯苓，煅牡蛎，共5剂。
回访：三剂后回访，患者已无不适，嘱其自行去附近医院检查评估心脏功能，后经患者反馈，心功能一切正常，患者遂开始工作，至今未有异常。
2.王某女，34岁。体格瘦弱，肤色偏黄，精神疲惫，声音低弱。主诉食不下，眠差，入睡难。证见月经尚正常，易腹泻，怕冷，手脚凉，有时心悸，心电图显示室性早搏。舌淡红明亮，脉细弱，叁伍不调。
处方：炙甘草汤去麻子仁加淡附片、酸枣仁、煅牡蛎、补骨脂、茯苓，6剂。
回访：服药第2剂后，觉睡眠大幅度好转。服完第4剂，胃口好转，睡眠基本正常，腹泻无，不怕冷，心慌未发生，电话中患者表示惊奇与喜悦。6剂服完，患者上述症状消失，复查心电图已无异常。
3.某女，60岁。体格偏瘦，肤色不荣。主诉口腔溃疡，有热感，口中咸。证见二便正常，怕冷，汗多。眠可。慢性咽炎史。舌暗红，苔白。脉叁伍不调。心电图显示：窦性心动过缓伴不齐，不完全右束支传导阻滞。
处方：炙甘草汤加补骨脂、淡附片、 茯苓，共6剂。
回访：患者服药三剂后，口腔溃疡未新生，旧溃疡开始收口，口中热气感与咸味大幅度减轻。6剂后，患者诉口腔溃疡痊愈，怕冷消失，汗出基本正常，未发生心悸症状。
由上述病案可见应用炙甘草汤，患者不必见心动悸但均见脉律的异常，或结代或叁伍不调不等。此外，炙甘草汤常应用于心律失常类疾病，但不仅仅应用于此类疾病，诸如心肌炎、口腔溃疡，痹症，贫血，失眠，肺结核等见有炙甘草汤方证者均可用之。因炙甘草汤中有生地，且剂量较大，故在应用时当遵循仲景之说加用白酒煎，否则多有致腹泻之弊，白酒还可以辛温通脉，亦为方中重要药物；麻子仁则含有油脂，本有腹泻患者用之时则多代以枸杞子，效果亦无影响。此外，若心律失常严重伴见神经、胃肠症候者，可加用甘松治之。
参考文献：
1.刘旭;刘鹏.炙甘草汤联合曲美他嗪治疗急性病毒性心肌炎临床研究[J].中国药物与临床,2021,(06):977-979.
2.张仲景.伤寒杂病论
指导老师：
广州中医药大学第一临床附属医院心血管科主任
李荣主任医师
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