I导读：经方十枣汤是临证攻逐水饮常用方剂，以主治悬饮等病而闻名。在临证应用中，不同医家各有发挥，但万变不离其宗。老中医孟繁功和李觉在应用十枣汤中，认真研究其效用，认其泻下、利尿、抗菌、解毒之功用而用于渗出性胸膜炎等有很好效果，但在药物加减，乃至剂型和具体服用上，都有很多考究，应当知其性，恰当使用，值得临证借鉴。
十枣汤新解
方剂组成：大戟、甘遂、芫花、大枣。
源流发展：本方为汉代医家张仲景所拟定的，见于张氏所著《伤寒论》和《金匮要略》中。
《伤寒论》：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”即用于水饮停聚胸胁，风邪引动停饮而表已解之证。
《金匮要略》：“脉沉而弦者，悬饮内痛。”“病悬饮者，十枣汤主之。”“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日一岁，宜十枣汤。”“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”，即用于水流胁下之悬饮病及水饮停于膈之上下，水乘心肺，内结胸中之证。
后世不仅用于饮停胸胁的悬饮病，还用于水肿腹胀的水臌病。现代多用于结核性及非结核性的胸膜炎(湿性)，及肝硬化腹水、血吸虫腹水(体质尚强者)。此外，还用于颈部淋巴结核、良性肿瘤、渗出性膝关节积液、包裹性胸膜积液及水肿等。
性能效用：本方属于全身性逐水峻剂，用于悬饮水气癖结胁下，以致咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或掣痛不得息，或水肿腹胀。
方义分析：本方峻下逐水，为治疗悬饮有水肿、腹胀等胸腹水停蓄证而设。甘遂、芫花、大戟之味皆辛苦气寒而禀性最毒，并举用之，气味相济相须，故“能直达水气所结之处”，决其渎而大下之。
然其逐水虽同，而药位各异，甘遂善行经逐水湿，大戟则善泄脏腑水湿，芫花善攻胸胁癖饮，三者合用，一举而患可平也。但毒药攻邪，必伤正气，若是不以甘缓之品相制，则邪气尽而大命随之矣。故用大枣之甘平，一方面在顾其脾胃，益气健脾，脾旺则水得以制；另一方面缓其峻毒，减少其毒副反应，使积水去而正不伤。
药理作用：逐水饮，涤痰浊，破积聚。可能是通过利尿、泻下、抗菌、解毒，发挥其作用的。
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利尿
芫花含黄酮甙，芫花素，芹菜素，有明显的利尿排纳作用。
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泻下
甘遂含α-大戟醇等三萜类成分，能刺激肠蠕动，有泻下作用。芫花中含芫花素，刺激肠黏膜，促进肠蠕动，引起剧烈水泻。大戟亦有剧泻作用。
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抗菌
大戟含生物碱及大戟色素A、B、C，对各型痢疾杆菌有抑制作用。芫花经抑菌试验表明，对肺炎球菌、溶血性链球菌、流感杆菌均有抑制作用。
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解毒
大枣含蛋白质、有机酸、维生素A、B、C，具有保护肝脏，解除逐下药毒性、增强肌力、增强体重的作用。
临床应用，本方多用于因肺通调水道、脾运化水湿、肾主水液功能障碍而引起的水湿停聚之证。现代临床上常用本方治疗泌尿、消化、心血管、呼吸等系统中的多种疾病。如渗出性胸膜炎(积液)、颈部淋巴结核、天突穴积液、腹水、膝关节积液、鞘膜积液和肝硬化、血吸虫腹水等。
一、渗出性胸膜炎，胸膜积水，包裹性胸膜积水
本方适应于急性积水和慢性少量积液反复发作，咳嗽胸痛，呼吸气短，咳引痛，苔薄黄，或苔白，脉数或弦或滑。笔者经治一百余例，无一例不效。
合并发烧加银花、连翘；有痰加杏仁、桔梗、桑白皮、牛蒡子、葶苈子；胸闷加鸡内金、炒谷麦芽等。确诊为结核性加大枫子肉、泽漆。
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病例介绍
宗××，男，21岁，农民，住院号2130。
3天前起病，形寒发热，咳唾，本单位诊断为感冒，服APC，汗出而热不退，咳嗽不爽，左肋下痛，吸气尤甚。近3天来加重，舌苔薄黄，脉滑而数。检查：体温39.5度，左背部语颤减弱，叩诊呈实音，听诊呼吸音降低，X线透视左胸五肋下积液阴影并有液平。
邪郁少阳，饮停胸胁，枢机不利，肺气不宣。投小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤加银花、连翘等，并用抗菌素配合治疗。
体温降至正常，咳嗽大减，X线透视同前。连续抽胸水4次，均为黄色液体。胸水虽抽，但仍感呼吸困难，故改用十枣汤以攻水饮：
大戟3g，芫花3g，甘遂3g，大枣10枚，加桑白皮30g，牛蒡子10g，浙贝母10g，大枫子10g，每日一剂，分多次服完。
五剂后胁痛治愈，X线诊断“阴影已消失，仅见左下肺透明度稍减低”。继予调理旬日，痊愈出院，随访未发。
二、皮下肿瘤
良性肿瘤，表面光滑推之可移，按之疼痛，皮色不变。在天突穴发现2例，在血海穴发现2例，用十枣汤加活血祛瘀药物，如地鳖虫、水蛭、血竭而获捷效。
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病例介绍
曹×，女，28岁，大众塑料厂工人。
自感吞咽时食道受阻，X线钡透未见异常。检查：天突穴发现一个3cm×3cm的小肿瘤，皮色不变，边缘清楚，表面光滑，推之可移，按之疼痛。吞咽时感受受阻，苔脉正常。A型超声波检查：肿瘤内有液平反射。建议手术治疗，而患者因有小儿哺乳不便，坚决要求服中药。
此水湿内停，痰瘀交阻。
拟方十枣汤加地鳖虫10g，水蛭10g，血竭10g，云茯苓10g，逐水活血祛瘀，佐以健脾利湿。
5贴服后，自觉受阻较前好转，唯胃中不舒，有嘈杂感。嘱其服前先服蜂蜜或糯米粥，副作用即可消失。隔日一剂，继服月余，A超复查：无液平反射，肿块消失。治愈十年后随访未发。
三、颈淋巴结核
本方加减治疗颈淋巴结核，多用外敷方法，外敷多次后肿大的淋巴结渐渐缩小，直至消失。此方法古人早已运用并有记载，《直指方》云：“治小瘤方，先用甘草煎膏，笔蘸妆瘤四周。干而后复妆，凡三次。后饮以大戟、芫花、甘遂等量细末，米醋调，别笔妆敷其中，不得近著甘草处。次日缩小，又以甘草膏妆小晕三次。中间仍用大戟、芫花、甘遂如前，自然焦缩。”
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病例介绍
李××，男，52岁，淮阴磷肥厂工人。
颈部两侧患瘰疬，大如蚕豆，小如黄豆，疼痛。此为痰癖内结，水湿不化。
用十枣汤加减治之，大戟三两，甘遂三两，芫花三两，麻油一斤，加入桃丹适量，收膏外敷，瘰疬明显缩小。
若有疼痛，可停一天继用，到治愈为止。本方还可以内服或外敷合用，具有明显的抗结核作用。
四、膝关节囊积液
本方治疗膝关节囊积液多用于湿证，治拟燥湿健脾，加利尿之品。偏寒者酌加辛温药，辛可散寒，温可燥湿。临床治疗三例皆显效。
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病例介绍
孙××，男，35岁，淮阴市印染厂工人。
患膝关节炎一年，两侧膝关节肿胀酸痛，皮色不变，不红而肿胀，步履艰难，不能久立，拄双拐而来就诊。X线摄片，诊断为“渗出性关节炎”,关节腔增宽，骨质较疏松，腔内有积液。髌浮，膝眼与犊鼻穴饱满隆起，舌苔白腻，脉平。
治拟十枣汤加猪茯苓各30g，车前子30g，泽泻30g，炒白术10g。
旬日后而愈，三年后随访未发。
五、肝硬化腹水
对体质尚好的肝腹水患者，可用本方加减使用。本方不仅可用于肝腹水，还可以用于慢性肾炎、血吸虫病引起的腹水及全身水肿。
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病例介绍
曹××，男，50岁，家住灌南县汤沟镇，农民。
患慢性肝炎5年多，曾多次在本公社及灌云、灌南、淮阴、涟水等医院治疗，效果都不满意，经介绍来我院就诊。面色黧黑，形体消瘦，腹大如臌，肢面浮肿，下肢尤甚，按之如泥，纳呆，小溲量少，舌苔腻，脉细弦。检查：因腹大肝脾未能触及。肝功能：脑磷脂絮状反应+++，谷丙转胺酶150单位，硫酸锌浊度60单位，血浆白球蛋白倒置，血红蛋白7g。
经中西结合治疗，西药予能量合剂，水解蛋白轮流静滴以护肝，中药十枣丸间日服，尚时再配合服五皮五苓散，或疏凿饮。两周后，腹水全消。调理治疗近两月，复查肝功能基本正常。二年后随访未发，已参加轻体力劳动。
(一)原方中大戟、甘遂、芫花用量相等，大枣十枚固定。但现代运用上并不一定如此拘泥。通过前人经验及笔者临床观察，发现甘遂对治疗胸腔积水效果较佳。《汤液本草》：“甘遂可以通水，而其气透达所结处。”大戟、芫花对治疗颈淋巴结核、皮下小肿瘤效果较好。《本草经疏》：“大戟苦寒下泄，故能逐诸有余之水。苦辛甘寒，故散颈腹痛肿”。
(二)使用本方时，患者一般体质尚好，攻逐水饮注意“去其大半而止”。攻后还应予健脾之品。衰弱者需用时，应先予扶正，待体质增强后再攻。或先攻后补，或攻补兼施。
(三)对孕妇、极度体弱者一般不予使用。
(四)服药后如泻不止，饮冷粥则止。
服药时，宜在空腹，从小量开始，逐渐增加，及时观察。
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散剂
用醋为散，以减少其副使用。大枣煎汤送未调服。每日一次，二至三分。散剂作用快，效果好。
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煎剂
有人认为煎剂效果不好，但笔者合用之，效果仍佳。大戟、甘遂、芫花各3g，大枣十枚煎服，每日一剂。因本药对胃肠有一定的刺激性，故服药前宜先服浓蜂蜜水或糯米粥少许，以保护胃黏膜。
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丸剂
《丹溪心法》将本方改为丸剂，名十枣丸，以方便服用。一般是蜜制成丸，具有“治之以峻，行之以缓”的特点。
加减衍化
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控涎丹
十枣汤去芫花、大枣，加白芥子为丸。主治痰涎水饮停聚胸膈，胁肋隐痛，舌苔黏腻，脉滑，或水肿形气俱盛者。本方重在痰饮停滞胸膈，而十枣汤则重在水饮停蓄于胸腹。
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大戟膏
主治瘿瘤、瘰疬，即甲状腺瘤、淋巴腺结核等。先用甘草煎浓膏，外涂瘿瘤、瘰疬四周，待干后再涂，反复数次。再用大戟、芫花、甘遂等分为末，醋调其中央，数次。
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甘遂膏
主治小儿肝脾肿大。组成：甘遂24g，木鳖子24g，川乌24g，甘草24g，甲片24g，加香油500毫升，先熬成黑色，滤去渣，再慢火熬，次下黄丹240g熬，离火加朱砂9g，麝香1.5g，芦荟、阿魏、硼砂、皮硝、水红花各15g，研末入内，搅匀摊贴。
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红大戟膏
主治瘰疬、腹股沟肿疡，即淋巴腺结核、腹股沟淋巴结炎。组成：红芽大戟90g，甘遂60g，白芥子24g，麻黄12g，生南星、僵蚕、藤黄、姜半夏、黄丹、朴硝各48g，加麻油500毫升，熬成，趁热倾入瓷盆中，用冷水泼数十次，以去火毒，即可摊贴。凡结核、肿疖未溃者均可摊贴，间日一次。
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