导读：今天学习强直性脊柱炎临证心得，结合临床经验，从多维度掌握其诊疗要点。
强直性脊柱炎
临证心得
控制活动期是治疗关键
强直性脊柱炎的治疗关键是如何有效的控制活动期发展，活动期能够控制可使疾病处于一个相对稳定的阶段，不至于进一步发展到疾病的晚期，患者肢体残疾、生活无法自理的严重后果。
本病病机的核心矛盾为湿热毒邪痹阻经络、筋脉与骨节，临床多表现为关节疼痛、肿胀、灼热、屈伸不利，舌红、脉数，同时可见ESR增快、C反应蛋白阳性、HLA-B27阳性等实验室指标异常。
同时有湿热伤阴耗气等虚证表现，如腰膝酸软，气短乏力，健忘失眠等。
因此，治疗以清热解毒，透热达邪为主，以可达到邪去正安之目的。
同时亦可根据患者虚证表现酌情加补气养阴之品，如黄芪、石斛等。待主要症状如关节肿胀消失、疼痛减轻，ESR正常后，适当增加补肝益肾蠲痹之剂，以培元固本。
注重定性定位辨证
强直性脊柱炎活动期的诊断，炎症指标异常增高具有重要参考价值，不论病程长短，只要ESR增快， CRP（+），HLA-B27（+）等，即可判定为活动期。
活动期亦非完全表现为湿热毒证之症状，有相当一部分患者表现为寒热错杂的临床表现，既有关节疼痛、肿胀、灼热、屈伸不利、舌红、脉数的热证表现，又有怕风怕冷，遇寒加重的寒证表现。
这是因为强直性脊柱炎活动期以湿热毒邪伏于筋骨为基础，复感外邪侵袭，形成了筋骨热毒内盛、肌表风寒束表的寒热错杂之象。
正如《素问·痹论》云： “故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝······所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”
辨证仍为湿热毒邪，痹阻经络、骨节，故治疗以清透骨间热毒，引邪外达于外为宗旨。
以客观指标为辨证依据
从强直性脊柱炎活动期的整个病程来看，它表现为脏腑积热，毒邪内伏，热毒流注骨节，留滞经络，浸淫脏腑，痹阻筋脉，热毒炽盛，湿热交织这一基本病机，因此，在治疗上始终以清热解毒，透热达邪为主要方法。
但因患者年龄不同、先天禀赋不同、居住环境差异、感邪偏胜不同，临床表现有所差别，如有的患者关节屈伸不利、肿胀、灼热、疼痛具备，亦有患者关节怕风怕冷，遇阴寒加重。
但应以患者的关节疼痛、肿胀、灼热、屈伸不利，各种异常的化验指标为辨证主要依据，并参考其他主观证候，以清热解毒，透热达邪为主要治则，并贯穿于整个活动期治疗的始终，兼顾外症，方可控制活动期发展。
清热解毒是祛除毒邪的主要方法，可消除病因，对内外之毒有清除作用。
坚持守方
强直性脊柱炎病程缠绵，活动期以湿热毒邪痹阻经络、流注骨节为核心病机，属顽疾痼疾范畴。清热解毒治法往往起效较慢，非一朝一夕可解除病痛，需待药力积蓄到一定程度，方能在缓慢中发挥疗效，其起效速度不及糖皮质激素及辛温香燥之品。
且不可因初用效果不佳，放弃清热解毒之法，只有坚持守方，方能取效。
另外，活动期控制住后，进入一个相对稳定期，不要认为疾病已经痊愈，此时机体内仍有伏毒残留，且正气虚弱，当劳累、外感风寒湿之邪，特别是肠道和泌尿道感染时，外邪引动内伏之毒，而痼疾复发。
因此，应长期服用清热解毒、透邪外达之药物，以引邪外出，防止伏毒流窜经络、骨节，死灰复燃，反复发作。因而，清热解毒、透热达邪这一治法，要贯穿整个治疗过程中。
辨证用药
湿重于热，以骨节肿胀为主，或关节有积液者，治以清热利湿，消肿止痛，重用薏苡仁30~45g，并加土茯苓45g；
热重于湿，发热、关节局部灼热感明显者，治以清热解毒，消肿止痛，重用金银花30~60g，并加用蒲公英30g；
阴虚内热，长期低热者，治以滋阴清热除蒸，加重石斛用量至30g，并加用生地30~120g，青蒿30g，银柴胡30g；
气虚明显者，增加黄芪用量至45~60g，以益气、鼓舞正气，祛邪外出。
辨病位用药
强直性脊柱炎累及颈椎者加葛根30g，白芍30g，以祛风除湿、活血缓急止痛；累及胸锁、胸肋关节疼痛者加片姜黄、延胡索各15g，以活血行气止痛；
脊背疼痛、晨起或活动后加重者，可选用狗脊30g，补骨脂30g，以补肾壮筋骨、祛风湿止痛；腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，加土鳖虫12g，川续断15g，以活血化瘀、祛风止痛；
髋关节受累、疼痛剧烈、屈伸不利者，加白芍30g，生甘草12g，以活血养血柔肝、缓急止痛；两膝关节疼痛，活动后加重者，可选用全蝎9g，赤芍15g，以活血养血、通络止痛；
两踝关节受累、肿胀疼痛、行走困难者，加地龙12g、桑枝15g，以祛风通络、活血止痛。
针对疼痛的用药
强直性脊柱炎活动期的一个突出症状是晨起腰胯疼痛剧烈，其病机主要是湿阻、热壅、阴虚、血瘀、气滞、络痹所致。对此的治疗仍需立足于辨证，针对病机选用不同的药物。
因热壅而致者，重用清热解毒，消肿止痛的金银花、蒲公英；因阴虚骨失所养者，重用养阴柔肝缓急止痛的芍药甘草汤；
因瘀而致痛者，重用活血止痛的赤芍、水蛭；因外湿阻滞而致痛者，重用祛风除湿止痛的细辛、川椒；
因气滞而痛者，重用行气活血止痛的香附、延胡索；因络痹而痛者，重用搜风通络止痛的土鳖虫、全蝎等。
关于雷公藤的用法
由于强直性脊柱炎多见于青少年男性发病，雷公藤被证实为对其有效的药物之一，它具有免疫抑制、抗炎作用，但对生育系统有损害，若长期服用可致精子减少、死精、或无精、睾丸缩小等潜在的毒副作用。
临床使用时，可采用以下方法：对于未婚未育者，一为采用水煎剂，久煎1小时；二为服用时间不宜过长，中病即止；三为见效后逐渐减量；四为服用1个月后，以加倍量的青风藤或忍冬藤替代。
常用量：雷公藤15~20g（先煎30分钟）。
合理使用不同的剂型
活动期基本控制，如关节肿胀已消失，仅余轻微疼痛，实验室检查：ESR、CRP、黏蛋白等指标基本正常时，可采取煎剂与丸剂、片剂交替使用，逐步过渡到片剂、丸剂，并且要长期维持，在此期间每月要定期复查炎症指标。
配合关节功能锻炼
由于强直性脊柱炎易累及骶髂、腰椎、颈椎、髋、膝、踝等关节，严重影响患者的日常生活及工作。因此，配合关节的功能锻炼也是十分重要的。
作为医者要指导患者进行坐位、站位、髋（分腿、后伸、膝—胸运动）、颈椎等关节的功能锻炼，以防止关节变形。
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