程锦国临证心悟：从“浊毒”论治痛风性肾病及验案一则

痛风性肾病系血尿酸盐浓度过度饱和，并沉积在肾组织所致的肾损害。该病起病较为隐匿，进展缓慢，通过早期诊断结合合适的治疗，肾脏病变可减轻或停止发展。如果病情久治不愈，发作频繁，甚至可能造成慢性肾衰竭。临床上大部分患者伴有腰痛、夜尿或腰酸等情况，个别患者可能会伴有尿血、水肿、高血压等症状，也可能出现发热或腕、趾、跖等多个关节红肿甚至热痛。西药治疗以降尿酸为主，若发生痛风性关节炎，则使用非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素，长期服用有加重胃肠道和肾脏负担的风险，部分药物甚至可发生致命的过敏反应，且糖皮质激素在停药后还易出现反跳现象。

中医学据其特性将该病归属于“血浊”“痛痹”“历节”“虚劳”“关格”等范畴，现代中医称为“痛风”，嗜食肥甘、酒肉、海腥为其重要诱因。《黄帝内经》认为痹病将会引起五脏的相关疾病，曰：“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”这表示我国古代医家很早就已经认识到痹病会影响到心血管、肾脏等重要脏器，这与西医相印证。

《金匮要略》记载：“少阴脉浮而弱，弱则血不足……盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致……桂枝芍药知母汤主之。”提出痛风是由气血不足，外感风温热邪，过食膏粱厚味，导致关节疼痛红肿，活动受限。

“痛风”病名是由元代医家朱丹溪首次提出的，他在《格致余论》中提到：“痛风者，四肢百节 走痛……夜则痛甚，行于阴也。”表明痛风是由于热邪瘀积体内，后外感外邪而发。《丹溪心法》中记载：“痛风者……其痛处赤肿灼热。”

程锦国教授认为，浊毒是形成高尿酸血症的主要病理因素，对于痛风性肾病也同样如此。嗜食膏粱厚味，损伤脾胃，酿生浊毒，郁而化热，影响脾胃肠腑运化功能。因此，此病病因是禀赋不足、外感六淫、七情内伤、饮食不节；其病机为脏腑亏虚，湿、痰、瘀阻血脉，酿生浊毒而致，属本虚标实之证，本虚为脾虚、肾虚、脾肾亏虚、肝肾阴虚，标实为湿浊、湿痰、痰瘀、瘀血阻滞；病位主要在脾肾。治疗以清热解毒、泻下排毒为主，加快尿酸浊毒之物从肠腑排出，排毒解毒贯穿全过程，导邪外出，化邪无形。以升阳益气、化湿清中、通下降浊为治疗方法。针对痛风性关节炎的治疗，主张辨证与辨病相结合。湿、热、瘀互结为邪，非单药能达，因此临证用药时宜多点击破，逐层化解。另外，需根据患者寒热偏向，酌情用药，需处处顾护胃气安和。

临床可采用升阳益气法治疗脾气亏虚、湿浊困阻证患者，方选升阳燥湿汤、柴芍六君子汤。可采用化湿清中法治疗湿热证患者，方选大柴胡汤合泻浊汤。可采用通下降浊法治疗湿浊阻滞的患者，方选中满分消丸。虚证较重者，选方补益合用化湿理气活血等药物，如资生丸、参芪地黄汤加减、益气固肾汤加减。如并发急性痛风性关节炎，可选桂枝芍药知母汤或白虎加桂枝汤清泄郁热、消肿止痛。清热解毒可选甘凉、甘寒药物清解和透发毒邪外出，如大青叶；燥湿解毒可选苦寒药物攻伐湿毒，有助于截其源流，去除毒胶黏之性，如黄柏、苍术；活血解毒可选活血药物破血解毒，使毒邪崩解、血脉畅通，有助于祛毒外出，如水蛭、虎杖；利湿排毒可选祛邪有出路之法，出路之一在于利小便，利小便选用清热利尿药物以利尿排毒，使毒邪从前阴而出，如萆薢、土茯苓；清热排毒即清泻内伏之热毒，通脏腑、泻浊毒，取釜底抽薪之意，使热毒、浊毒从大便而出，可选熟大黄；毒邪日久，正气亏损，深入血脉胶腻之湿瘀毒邪，解毒、排毒之法难以奏效，需用益气健脾之法，缓缓托毒化毒而出，方可使余毒得净，正气得复，如生甘草、薏苡仁。

患者潘某，男，77 岁，既往有高尿酸血症病史 l0 余年，未规律使用降尿酸药物，有高血压病史l0余年，长期服用氨氯地平片、厄贝沙坦片降压。现病史：患者l0 年前无明显诱因出现关节疼痛，以膝关节和足第一跖趾关节疼痛为主，至当地医院就诊，诊断为“高尿酸血症，痛风性关节炎”，予降尿酸药物及消炎止痛药物治疗，患者疼痛消除后未予监测血尿酸值。l0年来患者痛风性关节炎反复发作，长期不定时服用依托考昔、塞来昔布胶囊，不定期服用复方对乙酰氨基酚片（Ⅱ）等药物。1个月前患者出现乏力，伴胃纳差，腹胀，腰酸，夜尿增多，双足及膝关节常发疼痛不适，大便稍秘结，查血肌酐 223μmol/L，尿酸656μmol/L,蛋白尿（+），至我科门诊。查体见右膝关节肿胀、双足第一跖趾关节及手指、耳部散在痛风石。舌淡红，苔白厚，脉濡滑。

西医诊断：

①痛风相关性肾病；

②高尿酸血症；

③痛风性关节炎；

④肾功能不全。

中医诊断：血浊（脾肾气虚，湿浊内蕴证）。

治法：补脾益肾，化湿理气。
方剂：柴芍六君子汤。

用药：

柴胡10g，黄芩10g，姜半夏12g，党参20g，续断15g，杜仲15g，苍术15g，白芍15g，熟大黄6g，薏苡仁30g，萆薢15g，土茯苓20g，半枝莲20g，茯苓20g，泽泻20g，黄芪30g，黄柏10g，槟榔15g。

共14剂，分早中两次温服。非布司他片40mg口服，1 日1次，1次1粒。

复诊：患者诉乏力稍缓解，腹胀、腰酸疼痛改善，无恶心呕吐，胃纳改善，眠欠安，夜尿仍较多，舌淡红，苔白，脉濡。复测血生化：血肌酐213μmol/L, 尿酸472.6μmol/L。

予减少续断、杜仲、泽泻，增加益智仁15g，乌药10g，炒山药30g。

三诊：查肾功能显示肌酐197μmol/L, 尿素氮17.9mmol/L，尿酸394μmol/L，患者乏力改善，胃纳增加，夜尿较前改善，舌淡苔微黄，脉细。予以原方巩固治疗。

按语：本案患者精神萎靡、倦怠乏力、腰膝酸软、夜尿增多、尿中有泡沫，此为肾元亏虚征象。胃纳差、腹胀为脾气不足、湿浊内蕴的表现。本虚之人，舌脉却为实证，实则虚实夹杂、气机阻滞，应虚实同治。方中柴胡、白芍、黄芩、姜半夏以利枢机，通三焦之气，选用黄芪、党参、杜仲、续断培肾益精，以茯苓、槟榔、萆薢、苍术理气燥湿，土茯苓、半枝莲化湿解毒。黄柏、泽泻、薏苡仁清利郁热。制大黄、熟大黄清热活血通泻，以助浊邪消散。通过此病案可探得临证用药需辨别虚实法度，选药必须重视虚实关系，久病慢病遣方用药时不忘补虚泻实同施，疏通三焦并举，达事半功倍的功效。