编者按：
在临证中见真知，在答疑中传医道！
以粉丝投稿真实病案出发，由张胜兵医生亲自解析，辨病机、明思路、理方药、解疑惑，架起与粉丝沟通的桥梁，为医道传承尽绵薄之力！
胃疼看似只是一个小毛病，而当它总是反复难断根时，背后往往藏着病性的悄然转变或脏腑之间的牵连传变。有的从虚寒转为郁热，有的从气分伤及阴血，还有的由胃累及肝、肾等。如果不分青红皂白的去用常规温补脾胃的思路解决，不仅没有效果，还有可能助长小病拖成复杂的毛病。下面我们就来看看以下患者的病程演变与辨证施治。
粉丝投稿
？
【患者】艾某，女，56岁
【主诉】胃脘隐痛反复发作3年，加重伴夜间盗汗1月
【现病史】患者自述3年前因饮食不规律出现胃脘隐痛，喜温喜按，未系统治疗。近1月症状加重，疼痛加剧，夜间尤甚，伴盗汗，口干咽燥，咽部有异物感，视物模糊。大便干结。舌红少苔，脉细数。
张胜兵医生答疑
01
病案辨证
✦解开胃疼迁延不愈的迷局
✦
患者为中年女性，主要问题是胃部作痛反复3年，平时喜欢用手捂着或者用热的东西敷一下会舒服些，这本来是脾胃虚寒的表现。但最近一个月，疼痛加重了，尤其夜里更明显，还出现了晚上睡觉时盗汗、口干咽燥，咽部有异物感，视物模糊，大便也干结。结合她的舌红少苔、脉细数，说明病情已经发生了转变，从原来的虚寒，变成了阴虚内热，兼肝郁气滞。
她的病反反复复3年，久病耗伤胃阴，胃里的阴液被耗伤，导致虚火内灼，所以胃部会感觉疼痛。那为什么会夜晚加剧呢？那是因为夜间阴分当令，虚火更甚，所以疼痛会加剧。
另外，虚火迫津外泄，就会出现盗汗的症状。阴津亏虚，不能上承于口，自然会感到口干；不能向下滋润肠道，就会大便干结。
中医认为肝藏血，为血海，而目为肝之窍，是肝脏气血外达的窗口。她的肝阴不足，眼睛失去濡养，就会出现视线模糊的症状。而肝郁气滞，痰气互结于咽喉，则咽部才会有异物感。
综合来看，她现在是胃阴亏虚、肝郁化热引起的胃痛和盗汗。
02
病案开方
✦ 辨证开方确立治则
✦
在治疗上要以滋阴清热，疏肝解郁，养血活血，行气化痰为主。拟方采用四物汤、小柴胡汤、半夏厚朴汤、增液汤加减。以下为开方：
紫苏叶6g、燀苦杏仁10g、姜厚朴10g、桔梗10g、蝉蜕10g、玄参10g、北沙参10g、麦冬10g、盐知母10g、甘草片10g、北柴胡25g、黄芩片10g、法半夏10g、党参片10g、当归10g、川芎10g、白芍10g、熟地黄25g、干益母草15g、鸡血藤15g、盐菟丝子15g、枸杞子10g。共7帖，水煎服，每天三次，共7天。
03
思路说明
✦ 名方化裁直击根本
✦
滋阴增液、润燥清热（针对阴虚盗汗、口干、便干）
增液汤意（玄参、麦冬、生地黄）：玄参、麦冬、熟地（代生地）滋阴润燥，增水行舟。
北沙参、知母、枸杞子：加强养阴清热之力。
疏肝解郁、清泻郁火（针对肝郁）
小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草）：和解少阳，疏肝清热。柴胡用量25g，透邪力强。
白芍：柔肝敛阴，合甘草缓急止痛。
理气化痰、利咽散结（针对咽部异物感）
半夏厚朴汤加减（紫苏叶、厚朴、半夏）：行气散结，降逆化痰。加杏仁、桔梗、蝉蜕宣肺利咽。
养血活血、调经通络（针对视物模糊）
四物汤（当归、川芎、白芍、熟地黄）：养血活血。
益母草、鸡血藤：活血通络，兼调冲任。
菟丝子、枸杞子：补肾填精，以充天癸。
调和诸药
甘草片：甘缓和中，调和药性。
后记：
此病的关键在于病机的转折，患者早期胃痛确实是脾胃虚寒的表现，但病程迁延不愈，出现的一系列阴虚火旺之象，说明病性已由虚寒转为阴虚内热。在治疗上不能再用温补，而应滋阴清热。在后续的治疗中还应注意随证调方，以防损阳伤阴。
看完本次病案答疑，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如还有其他问题也可留言，或添加助理微信咨询！我们下期再见！
下期预告
【患者】尹某，男，48岁
【主诉】胁肋胀痛反复发作3年，加重伴身目黄染、失眠1月余。
【现病史】患者3年前体检发现乙肝大三阳（HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+），肝功能提示ALT、AST轻度升高（具体数值不详），西医诊断为“慢性乙型肝炎”，未规范治疗。平素情志抑郁，饮酒史20年（日均白酒约100g）。近3年来反复出现右胁肋胀痛，劳累后加重，伴口苦、纳差、体倦乏力。1个月前因情志刺激后症状加重：胁痛明显，牵及后背，夜间甚；身目轻度黄染，小便黄赤如浓茶；腹胀恶心，食后尤甚，大便粘滞不爽；夜寐不安，多梦易醒，甚则彻夜难眠，伴心烦躁扰；
【查体】巩膜黄染（+），肝区叩击痛（+）。舌质暗红，边有瘀点，苔黄腻；脉弦滑。
【辅助检查】：肝功能ALT 86U/L，AST78U/L，TBIL 42μmol/L；乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)；腹部B超：肝实质回声增粗，脾稍大（肋下3cm）。
下期我们将会解答关于乙肝的病案，如果您身边也有疑难病案，欢迎踊跃投稿！
END
往期推荐
●老中医献方：结节息肉何须切，调好肝脾，气顺结散！
●痰湿缠身，难怪久痒生瘤！中医“逐湿散结”从根解围
●别只拿它健脾胃，治疗肿瘤更是没它不行！
●如此组方“散结”只是基础，调畅全身才是精髓！
● 别轻视这个自创组方，对付肺癌转移，它是开路先锋！
● 前列腺癌阳痿、排尿困扰，按这套思路调就对了！
●传世名方治久咳：不仅止咳，更补虚损病根！
本篇文章来源于微信公众号: 张胜兵中医