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从经行冷痛治验解析“火郁证”
作者/周刚，向安峰
一、 诊疗经过
曾治一女艾某，年四十二，主诉经行腰腹冷痛十余载。每至经期，腰腹如浸冰水，冷痛难耐，多方求治，皆以温经散寒、补肾壮阳之法应对，诸如艾附暖宫、金匮肾气之类，屡进屡废，病痛依旧。
询其伴随之症，虽腰腹冰冷，却见头发出油极甚，平日情绪烦躁，夜寐辗转难安，梦扰纷纭。观其舌，边尖色红；切其脉，脉弦细。
初诊，予丹栀逍遥散意，去苦寒之栀子，加酒萸肉，疏肝养阴。七剂后，患者夜寐稍安，然腰腹冷痛未见实质性缓解。
复诊之时，舌仍红，脉弦细而微数有力，两脉中都有躁郁之象。遂转方，予升降散加减：
蝉蜕6g，炒僵蚕10g，片姜黄10g，大黄6g，北柴胡25g，酒黄芩9g，牡丹皮15g，法半夏10g，酒白术15g，茯苓15g，炙甘草10g。
服此方后，正值经期，患者惊喜告知，十余年来腰腹冷痛首次显著减轻，仅余微胀。
再诊，舌质稍胖，脉左稍弱右稍强。郁热已散大半，然气机未全调，遂守升降散之意，合入四逆散。
处方：蝉蜕6g，炒僵蚕6g，片姜黄10g，酒大黄6g，牡丹皮9g，北柴胡25g，麸炒枳壳20g，法半夏15g，白术15g，茯苓21g，白芍20g，粉葛30g，炙甘草10g。
续进数剂，诸症悉平，数年顽疾告愈。
二、 “火郁证”探讨
此案最易惑人者，莫过于“腰腹冷痛”四字。前医见冷痛，便断为寒证，施以温热，乃拘泥于“寒者热之”之常理，但久服无效。殊不知，此冷痛非阳虚，亦非寒湿，实乃火郁之象。
此处最需厘清者，乃火郁与火证之别。火证则人人易别，犹如寒证。寻常火证多一派热象，治当苦寒直折，釜底抽薪，用芩、连、知、柏之类，直泻其火。然本案之火，乃“郁火”。郁火者，如火之被压于密闭之室，不得透发。若误用苦寒直折，或单纯温补，无异于雪上加霜，必致气机被阻，火郁更甚，此即前医屡治不效之由。
患者头油、烦躁、眠差，此皆郁热熏蒸之确据；舌边红、脉弦细按之微数有力，更是肝郁化火、火郁之明证。何以此等郁热反致腰腹发冷？
盖因肝气久郁，气郁化火，气机闭遏，阳气被阻，不得外达以温煦经脉，故局部反呈寒象。此乃“真热假寒”，愈郁愈甚，形成“火郁”之局。
故治此等火郁，必遵《内经》“火郁发之”之旨。所谓“发之”，非发汗也，乃宣透、升散、疏通之意，使郁闭之门洞开，郁火得以透达外出。
初用丹栀逍遥疏肝解郁，后用升降散升清降浊。升降散中，僵蚕、蝉蜕质轻上微，透郁热于外；姜黄、大黄味重下行，泄热邪于下；更合柴胡、黄芩枢转少阳，疏肝解郁透热，通达表里。
全方意在“给邪以出路”，恢复气机升降，使郁火随气机流转而散，非但不必用寒凉压制，反赖此法使火气消散，郁火得解，冷痛自愈。此乃“火郁发之”与“实火泻之”之本质不同也。
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