导读：今天学习胆囊炎与胆石病辨证论治。
【辨证治病】
胆属六腑之一，承受肝之余气，与肝相表里，互为影响。肝主疏泄，性喜条达。胆腑以通降下行为顺，六腑均传化物而不藏，实而不能满。而胆为奇恒之腑，更具一个特点，即“六腑惟胆不受五脏浊气”，故又称为“中清（精）之腑”。
由于肝气郁滞，湿热蕴结，郁而化火，肝胆火炽，才使胆腑实而且满，并失其“中清”的本质，影响通降的功能，故表现为“不通则痛”。呕苦，发热，黄疸等症候也均是肝胆湿火，郁滞不通的表现。故“不通”是病机关键。
现代医学认为，胆囊炎、胆石病的基本病理变化是炎症（急性、慢性或亚急性）、梗阻（机械性或功能性，胆囊管梗阻在病因学上占有重要地位）以及由此而产生的胆管内压力增高。实验研究证明，在正常情况下也有很少数的病菌可循着“肠-胆道途径”由结肠进入胆道，但只要胆流能顺利地通降，一般并不发生感染，因为胆道有强大的异物排除作用。实质上也是突出一个“通”字，这与中医学认为“不通”是病机关键可相互印证。
治法宜清热解毒，抗菌消炎，缓解痉挛，苦寒通降，利气疏郁，促进泌胆，排出结石，通则不痛。
〔基本方剂〕
利胆汤（俞氏经验方）：炒苍术5~8g，生甘草8~10g，赤芍8~10g，姜黄12~15g，广木香6~10g，炒枳壳5g，酒大黄5~15g，蒲公英20~90g。
随证用药：病史久长者加炮甲片、桃仁、苏木等；炎症重及慢性胆囊炎者加银花、酒炒黄柏等；胆总管结石者加四川金钱草、玄明粉、虎杖等；肝内胆管结石者加红灵丹；不透光X线阳性结石者加三棱、莪术、山楂（以上三药可能有碎石作用）等；胆道出血者加大青叶、柿霜、三七粉等；有黄疸者加茵陈、对坐草等；苔白滑者加吴茱萸。
排胆活动涉及肝脏的胆汁分泌，胆囊对胆汁的储存、浓缩和排出，胆总管末端部肌组织的舒缩（管径在一定情况下能扩张到很大），十二指肠运动和其内压等4个方面。治疗胆囊炎、胆石病的选药要从这4个方面的协调运动去考虑。凡可舒张十二指肠的方药，一般均有利于胆汁的排出。利胆汤总的效应是利胆通腑，起到内冲洗的作用，力求彻底清除胆系内的结石。
方以酒大黄为君，酒制引入肝胆经加强利胆作用，泻郁火湿热。药理实验证明，大黄还有抗菌（特别是革兰氏阴性杆菌）消炎作用，酒制并不影响其抑菌作用。姜黄利胆、解郁、行瘀，木香、枳壳利气解郁，调节胆道功能，松弛乳头肌及肠平滑肌。甘草必须生用。《丹溪心法》曰：“火急甚重者，必缓之以生甘草。生甘草缓火邪。”《药品化义》曰：“甘草，生用凉而泻火。”《本经疏正》曰：“甘草之用生用炙确有不同，大率除邪气，治金创，解毒，皆宜生用。”生甘草有泻火解毒作用，于胆囊炎症有利。甘草、赤芍按1：1配比，解痉止痛力峻、起效迅捷。能缓解十二指肠乳头肌痉挛，调节奥狄氏括约肌等，使恢复蠕动样推进运动而达到排石的目的。临床观察，处方中有利气药的，排石作用较好。至于药物进入十二指肠后，是否激发缩胆囊素和胰泌素的释放而促进利胆，则值得进一步探索。蒲公英清热解毒，抗菌消炎作用极佳，为抗胆道感染的首选良药。控制感染对胆囊炎和胆石病急性发作期的治疗是一个十分重要环节。苍术芳香健脾，兼顾胃气，还具有镇静和解痉作用。赤芍、姜黄、酒大黄等的活血行瘀，软坚散结作用，对慢性胆囊炎的组织结构损伤及局部血供不足，可能使之修复改善，以消除胆系所遗留的病理生理改变，有利于功能恢复。全方突出一个“通”字（包括通腑、利胆、理气、解痉、行瘀等）。
《医学正传》曰：“夫通则不痛，理也。但通之之法各有不同。调气以和血，调血以和气，通也······若必以下泄为通，则妄矣。”著者认为，治疗胆囊炎、胆石病，必须使大便畅利，日行2~3次，但不宜峻攻猛泻，因肠道受强烈刺激，蠕动亢盛时，就会反射地引起乳头肌痉挛而不利于胆道通泄。过量峻泻易造成电解质失调，亦不能适应门诊治疗。
另一方面，胆囊炎、胆石病的治疗立法，虽以苦寒通降为主，但对疗程较长者，则不宜过用苦寒之品，以防损伤胃气。对某些虚证患者，甚至要加用参类益气才能达到排石作用。在排石以后，仍应服用利胆方药2~4周，以求排尽结石，恢复功能，减少复发，是很有必要的。
在服药排石过程中，有时出现症状加剧，要仔细分别看待，既可能是排出结石的先兆，也要注意神志是否淡漠，血压是否下降，脉压差是否变小，体征有无腹胀等，这些是中毒性休克先兆，慎防延误手术时机。
针刺止痛可选胆俞、中脘、足三里、太冲、丘墟、阳陵泉，择2~4穴，重刺激泻法，捻针3~5分钟，1日2次施针。
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