导读：刘丰丽是肖相如老师的六期弟子。本文分享她学习温病的一些心得体会，希望能为各位读者朋友们带来一些新的思考和启发。
下利在《伤寒论》中有很多的条文提及，在温病中也有涉及，其主要性质有三种：一是寒性的，二是热性的，三是寒热错杂型。
一、
寒性下利
如《伤寒论》32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。本证主要表现为发热、恶寒、头身疼痛、脉浮紧等太阳伤寒表现同时见下利，是伤寒表邪内迫阳明，大肠传导失职，故见自下利。但本病重心偏重在表，当以解表为主，兼升津止利。如果是发热、恶寒、汗出、脉浮缓等太阳中风表现同时见下利，则可用桂枝加葛根汤。葛根汤和桂枝加葛根汤证的下利是寒性下利，其特征是大便稀薄，次数增多，臭秽不甚。
《伤寒论》40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。此条是太阳伤寒兼寒饮内停，寒饮走于肠道，影响到大肠的传导和小肠的分清泌浊，则见下利，并见口渴、噎、小便不利、小腹满等寒饮内停之证，当用小青龙汤温化寒饮。
以上三条是外感寒邪所致下利。在太阴病和少阴病中阳虚所致下利条数最多：
《伤寒论》277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。脾脏虚寒，脾阳虚而生寒，脾虚不运而生湿，致脾虚寒湿而自利不渴，治疗当温阳散寒，轻则用温中散寒的理中汤，重则用回阳救逆的四逆汤。
《伤寒论》91条：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤。
《伤寒论》317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
《伤寒论》370条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
《伤寒论》315条：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。
91条为太阳病误下致脾肾阳虚，下利清谷不止，治宜四逆汤温肾回阳。317、370条是脾肾阳虚较四逆汤证更甚，里寒更盛，出现手足厥冷，阴盛格阳的真寒假热症，以通脉四逆汤加强温阳祛寒之力使阳回阴复则脉通。315条的白通汤证也是阴盛格阳，但病情较通脉四逆汤证为轻，故以白通汤代替通脉四逆汤。下利不止，手足厥逆而出现无脉，干呕，伴有烦躁，是阳气由虚而脱，阴阳格拒进一步加重，出现阴阳气不想顺接，此时宜加咸苦寒的猪胆汁引阳入阴，使热药不被寒邪所格拒，以利于发挥回阳救逆作用，且有益阴之效。
《伤寒论》316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。此条为肾阳虚衰，寒气凝滞，水气不化而泛滥，水湿不得气化、泛溢周身，浸渍于肠胃而见腹痛、自下利。
《伤寒论》308条：少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。本方证的下利便脓血病机是脾肾阳虚，脉络不固，下焦滑脱。桃花汤起到温涩固脱作用。下利便脓血，有虚寒、实热之别。虚寒证，无里急后重，利下暗红不泽，味腥不臭，白多红少，腹痛绵绵，喜温喜按，舌淡苔白脉沉弱；实热证，里急后重，利下鲜红，臭秽，红多白少，腹痛剧烈，口干口苦，舌红苔黄，脉弦滑数。
《伤寒论》309条：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。本方病机为脾胃虚寒、浊阴壅滞中焦，气机升降失常，而见吐、利，呕吐重而下利不甚。这是本证与少阴肾阳虚衰之下利清谷的鉴别要点。
太阴病与少阴病皆可见自利，鉴别要点在于：太阴脾虚寒湿，而见自利不渴，但如果脾虚影响津液的运行，致津不上承，则会口渴；少阴阳虚不能蒸化津液上达，而见自利而渴。
太阴自利不渴与热利鉴别：中焦虚寒下利还可见腹满而痛、食不下，或下利清谷，或脉微等；热利可见发热、利下臭秽、肛门灼热、小便短赤、舌苔黄或兼燥、脉数等。
二、
热性下利
《伤寒论》371条：热利，下重者，白头翁汤主之。
《伤寒论》172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。肝经湿热下迫大肠，损伤脉络。
《伤寒论》34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
371条白头翁汤证，为肝经湿热下迫大肠，损伤脉络。见下利腹痛，便脓血，以赤冻为主，发热，渴欲饮水，舌红苔黄腻脉弦数。治宜白头翁汤清解厥阴肝热。172条黄芩汤证，为少阳胆热，见下利腹痛，发热口苦，下重，以白冻为主，舌红苔薄黄脉弦数，治宜黄芩汤清解少阳胆热。34条葛根芩连汤证，太阳病误下后热入阳明大肠，见下利肛门灼热，利下黄色臭秽稀水，暴注下迫，发热，喘而汗出，舌红苔黄，脉数。治宜葛根芩连汤清解阳明肠热。
《伤寒论》321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
《伤寒论》374条：下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。为热厥腑实，其下利为热结旁流，泄下清稀粪水，不带粪渣，臭秽难闻且伴腹满痛，潮热谵语，舌苔黄燥，脉沉实。
321、374条的大承气汤、小承气汤证为少阴急下三证的其中两证，少阴阴虚导致阳明燥热结实，逼迫津液从旁而下，故可见自利清水；色纯青之热结旁流，所下青水臭秽异常。此即水竭土燥，热极津枯，故应予大承气汤、或大承气汤或小承气汤急下以存阴。大承气汤证病势重于小承气汤，出现了神志症状。
《温病学》中有暑湿病邪郁蒸气分，兼有积滞阻于肠道，湿热和积滞互相胶结于胃肠，出现大便溏而不爽，色黄赤如酱，其气臭秽，肛门灼热。并伴有胸腹灼热，呕恶，苔黄垢腻，脉濡数等湿热郁蒸于气分之证。方用枳实导滞汤导滞通下，清热化湿。
另外一种是肺燥肠热之证，肺与大肠相表里，肺中燥热之邪下移大肠，而见腹部灼热如焚，大便泄泻，水泄如注，肛门热痛，伴有喉痒干咳，或咳甚而痰粘带血，舌红，苔薄黄而干，脉数等，因肺燥肠热而致咳血泄泻。方用阿胶黄芩汤清热止血，清肠止泻。
三、
寒温症状不明显的下利
《伤寒论》318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。肝气犯脾，下迫大肠则泄利下重，方用四逆散加薤白以通阳行滞。
肖老师在特异性方证之五苓散证中提出：大汗之后，发热，渴欲饮水，呕吐下利者，五苓散主之。是胃对饮入之水消化吸收障碍，表现为呕吐、下利。以五苓散通阳化气，恢复气化功能，分清泌浊。
四、
寒热错杂之下利
肖老师在特异性方证之半夏泻心汤证中提出：呕、利、痞并见者，半夏泻心汤主之。半夏泻心汤证的病机是寒热错杂，升降紊乱，痰气痞结。其中脾气不升，则见肠鸣、下利。当用半夏泻心汤以和中降逆消痞。如脾虚明显，下利日数十行，腹中雷鸣者，方用甘草泻心汤，或加山药、车前。如久泻，可合用赤石脂禹余粮汤。如胃虚，水饮食滞不化，中虚气逆，则见干噎食臭，水走肠间，则见肠中雷鸣、下利，故用生姜泻心汤以和胃降逆，散水消痞。
寒热错杂的泄泻还有乌梅丸证，其病机是肝热脾寒，肝热表现为急躁易怒，心烦不安，目赤肿痛，头痛眩晕，口干口苦等；脾寒表现为食欲不振、腹胀腹痛、便溏腹泻等，以乌梅丸泻肝热温脾寒。
临床中除了以上各种情况的下利之外，还有食滞肠胃、肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰等导致的慢性泄泻，在临证中还要加以鉴别，以便获得更好的临床效果。
END
肖相如：如何理解《伤寒论》风湿三方证
解读《伤寒论》147 条：柴胡桂枝干姜汤的方证与临床智慧
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