—本文约3561字，预计阅读9分钟—
脑鸣医案二则
作者/周刚、王希、李鑫
一、肝阳上亢型脑鸣治验案
蔡某，女，51岁。2026年5月20日初诊。
主诉：脑鸣5年，加重1年。患者5年前无明显诱因出现脑鸣，声如电流“吱吱”作响，发作无定时，因症状尚轻未予诊治。近1年来脑鸣加重，呈持续性发作，鸣声高亢、节律急促，伴头部昏沉胀痛，痛处游走不定，兼见四肢困重、神疲倦怠，潮热汗出骤发，状如沸水浇身，持续10余秒后自止，平素性情急躁，怕热而喜温饮，纳食尚可，夜寐欠安，多梦，小便调，大便偏干。舌红，舌下脉络瘀曲，脉弦。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减
桂枝10g，北柴胡20g，茯苓15g，酒黄芩9g，煅珍珠母30g，大黄6g，天麻10g，煅石决明30g，煅磁石30g，牡蛎90g，法半夏10g，桃仁15g，赤芍15g，牡丹皮15g，钩藤30g，盐知母15g，盐黄柏15g，醋龟甲20g，首乌藤30g
2026年6月3日二诊：服药后脑鸣减轻，鸣声较前降低、节律放缓，仍持续存在，头部胀痛发作频次减少，潮热汗出仍作。
处方：镇肝熄风汤加减
煅赭石15g，玄参15g，茯苓15g，天冬15g，煅珍珠母30g，法半夏10g，天麻15g，煅石决明30g，煅磁石30g，牡蛎60g，麦芽20g，茵陈6g，赤芍15g，牡丹皮15g，钩藤30g，盐知母15g，盐黄柏15g，醋龟甲20g，首乌藤30g，甘草10g
2026年6月24日三诊：脑鸣缓解大半，仅于安静环境下感知明显，鸣声、节律均进一步减轻；头部胀痛、潮热汗出发作频次显著减少。
处方：镇肝熄风汤加减
煅赭石15g，玄参15g，茯苓15g，天冬15g，炒蔓荆子15g，熟地黄20g，天麻15g，煅石决明30g，煅磁石30g，牡蛎60g，麦芽20g，茵陈15g，赤芍15g，牡丹皮15g，钩藤30g，盐知母15g，盐黄柏15g，醋龟甲20g，首乌藤30g，甘草10g，酒萸肉30g，山药30g，醋五味子15g，北柴胡15g
脑鸣病位在脑窍，与肝肾关系最为密切。《灵枢・海论》“髓海不足，则脑转耳鸣” 与《素问・至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，共同奠定了本病肝肾同病的理论基础。
本案患者年届七七，肾气渐衰，肾阴耗损而水不涵木，致肝阳亢逆无制，化风化火上冲巅顶、扰乱清窍，此为发病核心。
病延五载，久病入络，瘀血内阻脑络，故鸣响缠绵、舌下脉络瘀曲；肝肾阴虚生内热，迫津外泄则潮热汗出，灼津则便干，扰神则寐差。患者怕热反喜温饮，提示中焦无实热，病机属上焦阳亢、中下焦阴亏，为虚实夹杂之证。
初诊标实较著，阳亢、气郁、血瘀、热扰交织。若径投滋腻滋补，非但难制亢阳，反易壅滞气机。故以疏肝调枢、重镇潜阳为急，佐泄热通络、宁心安神，方选柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。此方顺肝木条达之性，重用质重沉降之品直折上冲肝阳，兼开郁泄热、活血通窍，使亢阳下行、瘀滞得散，先顿挫病势，为治本奠基。
二诊时脑鸣减轻、头胀痛减少，肝阳初敛、气机渐畅，但脑鸣仍持续、潮热未平，提示亢阳之标虽减，阴虚之本未复，病机重心转为阴亏阳浮。若继用疏肝通泄，恐耗伤阴液，故转以镇肝熄风汤加减，侧重滋阴涵木、重镇平冲，佐疏肝达郁之品，补肝体而顺肝用，潜阳不伤正、滋阴不壅滞，进入标本同治阶段。
三诊脑鸣已去大半，头胀痛、潮热显著减少，标实去其七，肝肾阴虚之本虚渐显。若一味重镇易耗正气，纯用滋补恐余阳复燃。故治则转为标本兼顾、以本为主，守镇肝熄风之法，增滋肾填精、敛阴固涩之味，滋肾养肝以充养髓海，从根源补阴配阳，契合 “髓海充足则清窍自宁” 之旨；兼留平肝通络、调气安神之品，防滋腻碍胃，清余邪余瘀，巩固疗效。
纵观全案，诊疗始终紧扣“肝阳上亢”核心病机，谨遵“急则治标、缓则治本”之则，分三步层层递进：首诊重镇疏泄以挫阳亢之势，次诊滋阴潜阳以平阴阳之偏，末诊滋肾填精以固髓海之本。证变则法转，法转则方异，不执一方一药，而随病机动态演变调治。
临床中老年慢性脑鸣多属本虚标实之证，肝阳上亢常是病情加重、由间歇转为持续的关键节点。临证当明辨标本缓急，阶段性调整重镇、滋阴、疏肝、活血之侧重，方能收效稳固。
二、桂枝加葛根汤合通气散加减治疗脑鸣案——从 “经输不利、气闭血瘀”论治
患者，女，68岁。2026年6月3日初诊。
患者3月前于夜间睡眠时突发脑内轰鸣，呈节律性，初时仅夜间可闻，后逐渐加重，声量增大，白昼亦可明显感知。自觉鸣声自巅顶向脑后转移，无听力下降。每因熬夜、受冷或吹风后症状加重，热敷后稍缓。平素肩颈部僵硬不适。1周前于进食及睡眠中转头时突发眩晕，曾就诊宜昌市某医院，被诊断为“间歇性脑梗”，未做特殊处理。患者自觉症状持续存在，影响正常生活，遂求治于我院。既往有高血压、高血脂病史多年。
刻下：舌红，苔薄黄，舌下脉络瘀堵，脉弦涩。
拟方：桂枝加葛根汤合通气散加减。
葛根90g，桂枝20g，赤芍20g，炙甘草10g，蔓荆子30g，柴胡30g，香附30g，川芎30g
6剂后，患者脑鸣明显好转，脑内声音细微，已不影响生活。
二诊续予前方加减：
葛根90g，桂枝20g，赤芍20g，炙甘草10g，蔓荆子30g，鸡内金30g，山楂30g，建曲15g，荷叶10g，钩藤30g，鸡血藤30g，石菖蒲15g，远志15g，柴胡30g，香附30g，川芎30g
脑鸣一症，古今多从肾虚髓空或肝阳上亢论治。然本案患者年高体弱，颈项僵强，转头即眩，鸣声自巅顶向脑后转移，遇风寒则甚，得温敷则缓，舌下脉络瘀堵，脉弦涩。此非独肾虚可解，实乃太阳经输不利、清阳不升，兼气闭血瘀、经络不通所致。故治以桂枝加葛根汤为主方，舒经络、升清阳，合通气散行气活血、开闭通窍。
《伤寒论》第14条云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”此方虽为太阳中风兼项背强急而设，其立法之要，实不止于解表。太阳经脉“上额交巅，上入络脑，还出别下项”，外循项背，内通于脑；寒客其经，则经气不舒、津液不布，经输为之不利，清阳无以上达。
葛根起阴气而升津，桂枝通阳气而温经，一升一通，经输得舒，此正桂枝加葛根汤之本义。推而广之，凡太阳经输不利、清阳不升之候，虽无表证，亦可师其法而用其方。
本案患者颈项僵硬、转头眩晕，乃经输不利之征；鸣声自巅顶转至脑后，恰合太阳之脉上额交巅、入络于脑之循行；遇冷加重、热敷则缓，乃寒凝则血瘀、温通则瘀散。故以桂枝加葛根汤为主方，舒经输、布津液、升清阳，使清阳上达，脑窍得养。
方中重用葛根九十克，《本经》谓其“起阴气”，其性升发，能鼓舞胃气上行，濡润经脉、举清阳以实脑窍，引诸药上达于脑；桂枝《别录》言其“温筋通脉”，温阳通脉，助血上行；以赤芍易白芍，取芍药《本经》“除血痹，破坚积”、《别录》“通顺血脉，散恶血，逐贼血”之意，合桂枝温通，有类桂枝茯苓丸活血化瘀之功；蔓荆子《本经》列之上品，“主筋骨间寒热，湿痹拘挛，明目坚齿，利九窍”，轻浮上行，专清利头目。诸药相伍，升清阳而化瘀血，舒经输而通脑络。
然经输不利之外，尚有气闭血瘀之机，故合通气散以治之。清代王清任《医林改错》创通气散，云“治耳聋不闻雷声”，并明言：“耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋。”王氏又论“脑气与耳窍之气不接”“耳窍通脑之路被阻”，前者气不通，后者血瘀阻，治当行气活血，通之则聪。
本案虽为脑鸣而非耳聋，然“耳孔内小管通脑”一语，揭示了耳与脑本为一体、窍络相通之理；脑鸣与耳鸣，病位虽异，“气闭血瘀”之机则同。患者舌下脉络瘀堵、脉弦涩，脑鸣呈节律性，正是“管外有瘀血，靠挤管闭”之征；鸣声自巅顶向脑后转移，亦为“耳窍通脑之路被阻”之象。
方中柴胡《本经》谓其“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，理气解郁、宣通阳气；香附《别录》言其“主除胸中热，充皮毛”，辛香走散，疏调气机以开郁结；川芎《本经》言其“主中风入脑头痛”，为血中气药，升散透达，上行头目。三药合用，冲开瘀闭，脑络得通，则鸣声自减。
二方相须为用：桂枝加葛根汤为主，升津舒经、温通太阳，使清阳上达于脑；通气散为辅，行气活血、开闭通窍，使瘀滞得化于络；佐以蔓荆子清利头目，引诸药上行。共成“升清阳、化瘀血、通经络”之法。经输利则清阳升，瘀闭开则脑络通，方证相契，故六剂而脑鸣顿减。
二诊时脑鸣虽微，然患者年高，高血压、高血脂宿疾未除，故加鸡内金、山楂、建曲、荷叶化浊降脂，以治其本；钩藤平肝潜阳，以稳血压；鸡血藤活血通络，助川芎以行血；石菖蒲、远志开窍安神，以善后巩固。全方标本兼顾，使清阳常升，瘀浊常化，脑窍常清，则脑鸣可愈而不复发。
传播中医好文 期待你的 点赞 分享 推荐↓
本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会