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类风湿案丨治病先调形，治形以调神
作者/谢相智 白术
本文转载自公众号“五味经方”
案31丨类风湿
患者双手掌指、腕、肩、膝、踝等多关节对称性酸沉胀痛，受凉、阴雨天气疼痛加剧，伴晨起关节僵硬，指间关节肿胀明显，无法握拳。
在外院就诊，查类风湿因子阳性，诊为“类风湿性关节炎”，口服“塞来昔布”等抗炎镇痛类药物效果欠佳，症状持续不缓解，甚为烦恼，医院建议口服糖皮质激素治疗，担心副作用而拒绝，在朋友推荐下求诊于我。
刻下症见：全身关节疼痛，以双手掌指、腕、肩、膝、踝等多关节为主，以胀痛为主；偶有胸闷、腹胀；头汗多；乏力明显；纳食可；入睡困难，易醒；小便调；排大便困难，先干后稀，日一次；面色萎黄，精神萎糜，头发稀疏。
舌脉：舌黯，苔根部白腻，舌尖红。脉沉滑有力。
望体形：形体肥胖（身高165cm，体重76Kg）。
02丨思考与治疗
熟悉我治疗思路的朋友，看到刻下症和舌脉，应该已经有明确思路了。依然是“燥-痿”病的范畴。
以管路模型来看：患者舌暗，苔根部厚腻，脉沉滑有力，这是胃肠大管路的“燥”积聚瘀滞不通，证见胸闷、腹胀、大便困难等。
舌尖红，脉有力，则是心胸表处小管路不通，因燥而生“痉、烦”，证见头汗多、入睡难等。
而“面色萎黄，精神萎糜，头发稀疏”则是因燥而痿的表面，可见“归一图”之阴天、冻土、落木之象。
归一图
准确来说，患者是“燥-烦（火郁）-痿”病。治以咸甘辛除燥、解郁、起痿。
关于“燥-烦-痿”，可参见文章：6000字笔记，讲清楚谢相智老师“以空为用-管道模型-除燥”体系
因此，我取“承气汤除燥+栀子豉汤解郁+理中汤起痿”之意，用我擅长之药替换、加减原方，处方如下：
玄明粉 4g（冲服，1次/天），枳实 15g，厚朴 15g，生石膏 75g，炒梔子 15g，淡豆豉 15g，麸炒白术 30g，吴茱萸 6g，干姜 15g，乌梅 30g，黄柏 9g，乌药 15g，百合 30g，丹参20g，川芎 15g，升麻 6g，7付，水煎服。
医嘱：建议二餐；忌牛奶、酸奶、冷饮、啤酒、一切甜食。
二诊：服上方后患者未腹泻，体重也无明显变化。自觉下肢关节疼痛稍感缓解，精神状态好转。仍诉下肢无力，上肢关节疼痛，伴晨僵，入睡困难，睡眠持续时间短，约4-6小时不等，偶有腹胀。
治疗上增加咸味药比重。
处方如下：
玄明粉 7g（冲服，1次/天），枳实 15g，厚朴 15g，酒大黄 10g（后下），麸炒白术 30g，干姜 15g，肉桂 6g，桑枝 12g，丝瓜络12g，川芎15g，防已 12g，丹参 30g，生石膏 75g，乌梅 30g，7付，水煎服。
三诊：服上方第一剂后大便次数增多，有水样便，全身多关节疼痛均较前缓解，下肢改善尤甚，且下肢力量增加，指间关节肿胀改善，可轻松握拳，无腹胀，睡眠持续6-7小时，小腹变软，减重2kg。
稍作加减，处方如下:
玄明粉8g（冲服，1次/天），枳实 15g，厚朴15g，酒大黄15g，地龙 9g，桃仁 12g，丹参20g，川芎15g，麸炒白术 30g，干姜15g，乌梅25g，生石膏75g，防已 12g，14剂，水煎服。
后以上方加减，共服42剂，病情好转明显：全身关节疼痛消失，睡眠保证6-7小时，偶尔起夜，但较快入睡，精神状态佳，双下肢有力，大便每日腹泻2-4次，共减重7kg。
后随诊联系患者，停药后仍坚持二餐制，未出现关节疼痛反复，偶尔后背疼痛，睡眠可，二便调，体重继续减轻1kg。
嘱：继续坚持控制饮食、继续减重。
03丨形神合一
最后我想谈一谈形和神的关系。
老子说：“载营魄抱一，能无离乎”。人体的形和神是一体的，当形病的时候，神已经病了，而当神病的时候，必应于形上。
我特别喜欢观察人之形态，大概分了三类：
第一类形盛肥胖者，此类患者最多，与我们这个时代喜食肥甘厚腻、欲望不加节制关系密切。
第二类形乱不均者，如四肢细弱而腹大，此患者亦常见，女性偏多。
第三类形不足而神乱者，瘦人多见，摸其腹部、肌肉，又紧张又硬，此类患者压力大、想得多、熬夜多，亦时而见之。
无论是何种疾病，失眠、心衰还是咳嗽、消渴，还是五脏诸疾，察其形以断其神，治其形以调其神，令形平神安而已矣。
所以，很多朋友看我的医案，无论是咳嗽、失眠、皮肤病，还是肾病、糖尿病，都在强调减重，强调腹部，这是因为我想调其形，而腹部于人，如树之根部，尤其重要。
具体到此患者，望其体形，形盛肥胖，故先祛其“形盛”，而“神气”自现，诸症自愈。
故以通下除燥为主方向，但也并不是强下，泻中有补，徐徐图之而已。
幸甚此患者虽痹证日久，但形体肥胖，形质未消，病尚可愈；倘痹证迁延不愈，形质已消，治疗难度会增加，治疗时间也会延长。
拓展开来，现代物质世界极为丰富，“有”多而“无”少，形盛、肥胖、疾病多而复杂是时代特征，以减肥为抓手，治其形以调其神，而诸疾自愈，是我想到的一条去繁就简的路径，与诸位同道分享，可深思之，与共勉之。
注：文中所涉方药需在专业医师指导下使用，切勿盲目套方。
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本篇文章来源于微信公众号: 中医书友会